מדי שנה מוגשות לחברות הביטוח מגוון רחב של תביעות מצד מבוטחים לקבלת פיצוי כספי. התביעות מתחלקות לענייני רכוש, נזק גוף, בריאות וסיעוד.
בעבר, היקף התביעות הסיעודיות היה זניח בהיקפו ועמד על כ- 2,000 תביעות בממוצע. ואולם, בשנים האחרונות קיימת עלייה מתמדת והנתונים מלמדים כי היקף התביעות עולה על 15,000 תביעות סיעודיות מדי שנה.
ההסבר לעלייה בהיקף תביעות הביטוח הסיעודי המוגשות טומן בחובו מספר סיבות וכדי לדעת להתמודד עם המצב העגום, חשוב להבין ממה הוא נובע.
אפשר למנות מספר סיבות עיקריות לעלייה המתמדת בהיקף התביעות המוגשות, מתוכן ניתן ללמוד כי בפועל, לא המבוטחים הם האשמים בדחייה המאסיבית של תביעות סיעוד מדי שנה, אלא דווקא נסיבות אחרות.
במרוצת השנים, תוחלת החיים הממוצעת עלתה ועברה את גיל השמונים הן לנשים והן לגברים. נוכח עלייה זו בתוחלת החיים, הרי שכמות הנזקקים לטיפול סיעודי עלתה גם כן.
הגם ששיפור בתוחלת החיים הוא דבר מבורך כשלעצמו, הרי שבתחום הסיעוד יש לו השפעה משמעותית והוא גורם לכך שיותר ויותר אנשים נזקקים לקבלת טיפול סיעודי. כיום, כמעט שני שליש מהנזקקים לטיפול סיעודי הם מעל גיל שמונים.
גם לעובדה לפיה הרפואה משתכללת ומשתפרת כל הזמן יש תפקיד משמעותי בעליית היקף התביעות. בעוד שבעבר תאונות או מחלות הסתיימו במותם של הנפגעים, הרי שכיום, אירועים אלו מסתיימים באמצעות ניתוחים, תרופות או טיפולים רפואיים אחרים.
הטיפולים החדשים תורמים למניעת מותם של הנפגעים. ואולם, הצלת חייהם גוזרת עליהם, בחלק מן המקרים, מצב סיעודי מתמשך לכל חייהם.
שוק העבודה עובר תמורות משמעותיות ואשר עיקרן בהגדלת היקף שעות העבודה בפועל. אם בעבר יום העבודה היה נמשך בממוצע כשמונה שעות, הרי שכיום, יום העבודה נמשך הרבה מעבר לכך ובמגזרים מסוימים הוא כמעט ואינו נגמר. מרבית מן העובדים ממשיכים לעבוד עד שעות מאוחרות יותר או שעובדים גם כשהם מחוץ למשרד, בין באמצעות הטלפון הנייד או המחשב הנייד.
השינויים משפיעים גם הם על העלייה בהיקף התביעות. בעבר, מרבית הנזקקים הסיעודיים היו נתמכים בבני משפחה. ואולם, כיום בני המשפחה כמעט שאינם בנמצא ולכן הנזקקים הסיעודיים נאלצים לקבל סיוע חיצוני.
סביר היה להניח כי העלייה הכמותית בהיקף התביעות המוגשות, תגרום באופן ישיר לכך שתהיה עלייה כמותית גם בשיעור תביעות הסיעוד המאושרות על ידי חברות הביטוח. בפועל, אין קשר ישיר בין השניים וקיימת ירידה משמעותית בכמות התביעות המאושרות.
למעשה, היקף התביעות המאושרות על ידי חברות הביטוח עומד על כשני שליש. כלומר, 1 מכל 3 תביעות, נדחית על ידי חברות הביטוח ולהלן הסיבות המרכזיות לכך.
הסיבה הראשונה לירידה הינה בכך שתקציב חברות הביטוח מוגבל והן מנסות לשמור עליו. כל תביעה אשר תתקבל על ידי חברות הביטוח משמעה כי הן ישלמו פיצוי כספי למבוטח.
ריבוי התביעות המאושרות מן הסתם יביא לעלייה בהיקף שיעור הפיצויים אשר יהיה על חברות הביטוח לשלם למבוטחים מדי שנה. חברות אלו אינן יכולות להרשות לעצמן לשלם את כל התביעות. שהרי, יש להן תקציב מוגבל (ולא מותאם למציאות העכשווית בקרב המבוטחים הסיעודיים) וחריגה מהתקציב משמעה כי חברות הביטוח יקרסו כלכלית ויעמדו בפני חדלות פירעון.
מתוך העובדה כי התקציב מוגבל ניתן למנות סיבה נוספת הקשורה קשר ישיר עם המגבלה הכספית. בסופו של יום, חברות הביטוח הן בגדר עסקים עצמאיים אשר יש להם מטרה עיקרית והיא להרוויח כסף. ככל שהן יאשרו יותר תביעות, כך הן יאלצו לשלם יותר כספים ולכן שורת הרווח שלהן תקטן עוד ועוד עד שהן יעמדו בסכנת הפסד כלכלי.
בשל סיבות אלו של עוגת תקציבית מוגבלת ומטרה ברורה להרוויח כסף, חברות הביטוח דוחות יותר ויותר תביעות סיעודיות מדי שנה.
הנה כי כן, קיימת עליה מתמדת בהיקף תביעות הסיעוד המוגשות מדי שנה לחברות הביטוח. לעליה זו יש מספר סיבות והן שיפור בתוחלת החיים וברפואה המודרנית וכן שינויים בשוק העבודה.
לצד עלייה זו, קיימת ירידה משמעותית בהיקף התביעות המאושרות מדי שנה וזאת נוכח צרכים כלכליים של חברות הביטוח, שלא באמת מסוגלות לשלם לכל המבוטחים שלהן את הכספים המגיעים להם ושעבורם שילמו כל חייהם פרמיה חודשית.
בשורה התחתונה, בכל שנה נפגעים עשרות אלפי מבוטחים סיעודיים, שנדחים על הסף על ידי חברות הביטוח ללא הסבר מניח את הדעת. אם חלילה נקלעתם למצב שכזה, חשוב מאוד להתייעץ עם עו"ד מנוסה הבקי בתחום הביטוח הסיעודי.
עורך דין כזה יסייע להבין את נסיבות המקרה ולגרום לכך שתביעתכם תהיה בין אלו המאושרות מדי שנה על ידי חברות הביטוח. במידה ולא, הוא יוכל להגיש עבורכם תביעה בבית המשפט ולהמשיך לנהל את ההליך שם.