סיבות אפשריות לדחיית תביעה של ביטוח סיעודי

כידוע, האינטרס הכלכלי המובהק של חברות הביטוח הינו לדחות את התביעות שמוגשות אליהן, לרבות תביעות לפי פוליסות של ביטוח סיעודי. כתוצאה מכך, נוהגות חברות הביטוח להפגין יצירתיות רבה בכל הקשור לסיבות שהן מסתמכות עליהן לצורך דחיית תביעות אלו.

יחד עם זאת, קיימות מספר סיבות אפשריות, נפוצות ושכיחות, בגינן נוהגות חברות הביטוח לדחות תביעות לפי פוליסת ביטוח סיעודי.

לעיתים מדובר בסיבות טכניות בלבד, כגון במקרים של אי תשלום הפרמיה על ידי המבוטח, ביטול הפוליסה, או התיישנות התביעה וכדומה. אולם, לעיתים מדובר בסיבות מהותיות וזאת כפי שיוסבר להלן.

חוסר התאמה להגדרת מקרה ביטוח סיעודי

בהתאם לסעיף 2 של חוזר ביטוח 2013-1-5, מיום 29.8.2013, אשר נכנס לתוקף ביום 1.6.2014, פוליסות הביטוח הסיעודי הפרטיות מחוייבות להגדיר את מקרה הביטוח, כלומר, את התנאים להגדרת מבוטח כסיעודי, לפי שתי חלופות.
 

חלופה אחת עוסקת במי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי ולפחות 50% מהפעולה, של לפחות 3 פעולות מתוך 6 פעולות יומיומיות שמכונות פעולות ADL.

פעולות אלו כוללות לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגריים ולהתנייד באופן עצמאי.

הערכת תפקודו היומיומי של המבוטח במקרה כזה נעשית על ידי מעריך מטעם חברת הביטוח ועל כן ייתכנו מצבים בהם המעריך יקבע שהמבוטח אינו עומד בתנאי מקרה הביטוח וזאת אף במקרים בהם המעריך התפקודי מטעם המוסד לביטוח לאומי יקבע תוצאה הפוכה.

החלופה השנייה עוסקת במי שהוגדר כתשוש נפש על ידי רופא מומחה בתחום. במקרה כזה, חברת הביטוח יכולה לטעון, למשל, שהרופא שהגדיר את המבוטח כתשוש נפש אינו רופא מומחה בתחום ועל כן לקביעתו אין תוקף מחייב לגבי הפוליסה.

חריגים לפוליסה של הביטוח הסיעודי

נהוג לכלול בפוליסות ביטוח סיעודי, בין היתר, סעיף חריגים, אשר מתאר מקרי ביטוח שאינם מכוסים על ידי הפוליסה ופוטרים את חברת הביטוח מהחובה לשלם תגמולי ביטוח למבוטח.

מדובר, למשל, במצבים בהם המבוטח הפך לסיעודי אירע עקב שירותו בגוף בטחוני, או עקב פגיעה מפעולת איבה, או עקב שימוש בסמים, או עקב ניסיון התאבדות וכדומה.

לפיכך, יתכן שחברת הביטוח תטען שהמבוטח הפך לסיעודי בשל נסיבות שנכללות בגדר החריגים של הפוליסה ועל כן היא פטורה מלשלם לו תגמולי ביטוח.

דחייה בשל מצב רפואי קודם

כאמור לעיל, בעת רכישת פוליסת ביטוח סיעודי, על המבוטח למלא הצהרת בריאות במסגרתה הוא נדרש למלא פרטים אודות מצבו הבריאותי.

לפיכך, כאשר המבוטח מגיש תביעה, נוהגות חברות הביטוח לברר מה היה מצבו הרפואי בהתאם להצהרת הבריאות שהוא מסר ואז לטעון שהמבוטח הפך לסיעודי בשל מצבו הרפואי הקודם, שהיה לו עוד לפני שהוא רכש את פוליסת הביטוח הסעודי ועל כן הן פטורות מלשלם לו תגמולי ביטוח.

למעשה, מדובר בסוג של חריג שנכלל ברשימת החריגים של הפוליסה.

בעניין זה יש לשים לב שהוראות הפוליסה בדבר מצב רפואי קודם כפופות לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004 ולרבות לתקנה 2, אשר מגבילה את תקופת החריג בדבר מצב רפואי קודם בהתאם לגיל בו רכש המבוטח את פוליסת הביטוח הסיעודי באופן הבא.

אם המבוטח רכש את הביטוח לפני הגיעו לגיל 65, ניתן לא לשלם לו תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך שנה בלבד מלפני יום רכישת הביטוח.

לעומת זאת, אם המבוטח רכש את הביטוח לאחר הגיעו לגיל 65, ניתן לסרב לשלם לו תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם שהיה בתוך חצי שנה בלבד מלפני יום רכישת הביטוח.

אי גילוי מידע רפואי

בעת רכישת פוליסת ביטוח סיעודי, על המבוטח למלא הצהרת בריאות במסגרתה הוא נדרש למלא פרטים מלאים, נכונים ומדויקים, אודות מצבו הבריאותי בעת החתימה על הביטוח וכן בעבר.

במידה ויסתבר בדיעבד לחברת הביטוח שהמבוטח הסתיר במכוון פרטים מהותיים או סיפק נתונים שגויים ולא מדויקים אודות מצבו הבריאותי, באפשרותה יהיה לדחות את תביעתו בהסתמך על סיבות אלו.

דחו את תביעת הביטוח הסיעודי שלך? חשוב לדעת שאין זה סו, פסוק וביכולתך להגיש ערעור על הדחייה. המומחים שלנו ישמחו לענות לך בפורום ו/או בשיחת ייעוץ טלפונית ללא עלות וללא התחייבות.

פנה/י עכשיו לשיחה עם מומחה בענייני ביטוח סיעודי!