איך מוגדר מקרה ביטוח ומתי המבוטח יוכר כסיעודי?
ככלל, על מנת לדעת איך מוגדר מקרה ביטוח במסגרת פוליסת ביטוח כלשהי, יש לבדוק היטב את תנאיה. שכן, לכל פוליסת ביטוח יש תנאים ספציפיים משלה ובכללם ההגדרה שקובעת מה היא מכסה.
לפיכך, גם במקרה של רכישת פוליסת ביטוח סיעודי, יש לבדוק היטב את תנאיה כדי להבין כיצד מוגדר מקרה ביטוח במסגרתה ובמילים פשוטות - באילו מצבים יוגדר המבוטח כמטופל סיעודי, אשר זכאי לקבל תגמולי ביטוח.
כיום קיימים שני גופים במשק שמוכרים פוליסות ביטוח סיעודי. מדובר בחברות הביטוח הפרטיות, שמשווקות פוליסות לקהל הרחב וקופות החולים הציבוריות שמשווקות פוליסות לחברי הקופות בלבד.
לשני הסוגים הללו ישנם כללים שמכתיבים את הגדרת מקרה הביטוח שלהם וזאת באופן דומה למדי וכפי שיוסבר להלן על ידי המומחים שלנו.
איך מוגדר מקרה ביטוח במסגרת פוליסה של קופות החולים הציבוריות?
במסגרת הרפורמה שנערכה בשוק ביטוחי הסיעוד, החל מיום 1.7.2016 ואילך, כל הפוליסות של קופות החולים מציעות למעשה פוליסה אחידה וזהה בעיקריה, לרבות לגבי ההגדרה של מקרה ביטוח.
זאת, בהתאם לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע"ו-2015.
פוליסת הביטוח הסיעודי האחידה של קופות החולים מעניקה גמלת סיעוד למבוטחים שמוגדרים כמי שנמצאים במצב סיעודי וזאת בהתאם לאחת משתי ההגדרות המפורטות כאן:
א) אי ביצוע פעולות ADL - מצב בריאות ותפקוד ירודים אשר בשלו המבוטח אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי ולפחות 50% מהפעולה, של לפחות 3 פעולות מתוך 6 הפעולות היומיומיות הבאות, שמכונות פעולות ADL:
1. לקום ולשכב.
2. להתלבש ולהתפשט.
3. להתרחץ.
4. לאכול ולשתות.
5. לשלוט על הסוגריים.
6. להתנייד באופן עצמאי.
ב) תשישות נפש - מדובר בתשישות נפש שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום.
תשישות נפש מוגדרת כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.
איך מוגדר מקרה ביטוח במסגרת פוליסה של חברות הביטוח הפרטיות?
להבדיל מקופות החולים, חברות הביטוח הפרטיות אינן מחוייבות לשווק פוליסת ביטוח אחידה ועל כן כל אחת רשאית לקבוע לפי שיקול דעתה את תנאיה, אם כי בכפוף להוראות החוק והוראות הפיקוח על הביטוח בארץ וזאת לגבי ביטוחים בכלל וביטוחים סיעודיים בפרט.
ואכן, בהתאם לסעיף 2 של חוזר ביטוח 2013-1-5, מיום 29.8.2013, אשר נכנס לתוקף ביום 1.6.2014, פוליסות הביטוח הסיעודי הפרטיות מחוייבות להגדיר מקרה ביטוח בנוסח דומה מאוד להגדרות מקרה הביטוח של פוליסות הביטוח של קופות חולים.
בהתאם להוראות סעיף זה, מקרה ביטוח סיעודי מוגדר כמי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי ולפחות 50% מהפעולה, של לפחות 3 פעולות מתוך 6 פעולות ADL.
קרי, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגריים ולהתנייד באופן עצמאי.
לחילופין, מקרה ביטוח סיעודי מוגדר כמי שהוגדר כתשוש נפש על ידי רופא מומחה בתחום.
תשישות נפש לעניין זה מוגדרת כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת כאמור, ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.