מבחן תפקוד ADL שיכריע אם אדם סיעודי

מבחן ADL (Activities of Daily Living) בוחן את יכולת התפקוד העצמאית של המבוטח לבצע פעולות בסיסיות יומיומיות.

מדובר בפעולות שכל אחד ואחת מאיתנו מבצע מדי יום וביניהן: אכילה, שתייה, שליטה על סוגרים, קימה מהמיטה ורחצה. ככל שימצא כי המבוטח אינו מסוגל לבצע מספר פעולות בסיסיות נדרשות, הרי שאז המבטחת תכיר במצבו כמקרה סיעודי והוא ייהנה מתגמולים חודשיים.

בעבר, כל מבטחת היתה חופשייה להגדיר את מקרה הביטוח בהתאם לרצונה ולרבות הקביעה כמה פעולות נדרש המבוטח להיות חסר יכולת לבצע כדי שיהא זכאי לתגמולי ביטוח.

דבר זה יצר חוסר אחידות ובעיקר פעל לרעת המבוטחים. בשנת 2003, המפקח על הביטוח הורה כי החל מיום 1.9.2003 כי בכל הנוגע למבחן ADL יהיו אמות מידה אחידות.

הפעולות המרכיבות את מבחן ADL

בהתאם להנחיות המפקח, בכל מקרה בו המבוטח, כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אינו מסוגל לבצע בעצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות:

• לקום ולשכב
• להתלבש ולהתפשט
• להתרחץ
• לאכול ולשתות
• לשלוט על סוגרים
• לנוע ממקום למקום (ניידות)

חברות הביטוח הסיעודי הפרטיות בישראל רשאיות להתנות על הדרישה בדבר היעדר יכולת לבצע 3 פעולות מתוך 6 ובתנאי אחד, כאשר ההתניה תהיה לטובת המבוטח.

כך למשל, ישנן פוליסות ביטוח סיעודיות אשר קובעות כי אם המבוטח אינו שולט על הסוגרים, הרי שדי באי יכולת לבצע עוד פעולה אחת בלבד כדי להקנות לו זכאות לקבלת תגמולי ביטוח - 2 פעולות בלבד מתוך 6 פעולות.

ביקורות על מבחן ה-ADL

המבחן לכאורה פשוט, בודקים את המבוטח בביצוע פעולות בסיסיות, אכילה, שתייה, קימה, רחצה וכיו'. ואולם קיימות ביקורת רבה על המבחן ובעיקר נוכח אופן יישומו בפועל על ידי הרופאים מטעם חברות הביטוח.

הביקורת העיקרית נוגעת לפרשנות. למשל, האם מבוטח אשר אינו מסוגל לבשל או שאינו מסוגל לאכול מבלי שהאוכל יישפך, נחשב כמי שאיבד את יכולתו לאכול באופן עצמאי בשיעור של מעל 50%?

מה בנוגע לאדם שמסוגל להתרחץ לבד אך אינו מסוגל לפתוח את ברז המים נוכח חולשה בידיים, האם הוא איבד את יכולתו להתרחץ באופן עצמאי?

בדיוק בסוגיות הללו נאלצו בתי המשפט לעסוק במרוצת השנים וזאת נוכח העובדה כי המבטחות עשו כל שביכולתן לפרש את המבחן באופן דווקני ולרעת המבוטחים, בניסיון להתחמק מהכרה במצב סיעודי.

ביקורת נוספת נוגעת לאופן בו מבצעות המבטחות את המבחן. שעה שהתנאי הנו היעדר יכולת לבצע חלק מהותי מפעולה מסוימת, כלומר לפחות 50% מהפעולה. חברות הביטוח פירקו את הפעולות לתתי פעולות.

כך יצא שברוב המקרים המבוטחים לא היו מצליחים לעבור את מבחן התפקוד בשלום.

למשל, את פעולת הקימה מהמיטה חילקו לפעולת קימה משכיבה לישיבה על המיטה וקימה מישיבה על המיטה לעמידה מלאה. כך נוצר מצב בו מבוטח הצליח לקום משכיבה ולשבת על המיטה ואולם לא הצליח לקום מהמיטה ובוודאי שלא לעמוד.

במצב שכזה הוא מסוגל לבצע 50% מהפעולה ולכן הוא לא יהיה זכאי לקבלת את הגמלה המגיעה לפי לפי פוליסת הביטוח הסיעודי שלו.

נוכח האבסורד שבהתנהלות זו ובעיקר נוכח גל תביעות של מבוטחים שהציפו את בתי המשפט, בשנת 2015 המפקח על הביטוח אסר על חברות הביטוח לפרק את המבחנים לתתי פעולות והוא קבע כי את הפעולות יש לבחון כמכלול.

ראוי לציין כי גם בתי המשפט אימצו את הפרשנות לפיה רואים את הפעולה כמכלול ואין לפרק אותה לתתי פעולות.

קראו: מתי כדאי לפנות לעורך דין המתמחה בביטוח סיעודי?

מי עורך את מבחן התלות ומה המשמעות?

עם קרות מקרה ביטוח, המבוטח מחויב להגיש תביעה סיעודית והוא רשאי להגישה לחברה המבטחת וגם למוסד לביטוח הלאומי.

הגוף אליו הוגשה התביעה הוא זה אשר יבצע את מבחן ADL למבוטח.

בכל הנוגע לתביעות שהוגשו לחברות הביטוח, הן ישלחו לביתו של המבוטח אחות או רופא אשר יערכו למבוטח את המבחן.

לאור המצב בו לעיתים רבות מבוטחים ערכו מבחנים גם אצל חברת הביטוח וגם בביטוח הלאומי נוצרו מקרים של כפל מבחנים וסתירות בתוצאות, למשל המבטחת דחתה תביעה ואילו המוסד לביטוח הלאומי קיבל את התביעה וזאת למרות שמדובר באותו מבוטח ובאותו מבחן תפקוד.

משכך, בשנת 2017, קבעה הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, כי מבוטח אשר כבר ערך מבחן ADL אצל הביטוח הלאומי, הרי שתוצאות מבחן זה ישמשו גם את המבטחת ויחייבו אותה.

יחד עם זאת, המבטחת זכאית להתנגד לתוצאות המבחן ולדרוש עריכת מבחן תפקוד קובע חיצוני. ככל שהיא חפצה לעשות כן, היא חייבת, קודם לכל, לשלוח למבוטח מכתב מנומק הכולל את הסיבות אשר בגינן לא הסתפקה בתוצאות המבחן שנערך על ידי המוסד לביטוח הלאומי.

לאחר מכן, תפנה את המבוטח לעריכת בדיקה תפקודית קובעת. על תוצאות בדיקה זו רשאים לערער הן המבוטח והן חברת הביטוח.

כמה מילים לסיכום

מבחן ADL הוא מבחן תלות / תפקוד הבודק את יכולתו של המבוטח לבצע פעולות בסיסיות יומיומיות.

מדובר במבחן הכרחי לכל מי שסבור כי הוא נקלע למצב בריאותי סיעודי. על אף העובדה כי מדובר במבחן פשוט לכאורה, במקרים רבים חברות הביטוח דוחות את התביעות ובאופן דומה נוהג המוסד לביטוח הלאומי.

חשוב לדעת כי החלטת הדחייה אינה בגדר סוף פסוק וכי קיימות מספר סיבות אפשריות לדחיית תביעה ובכל מקרה, לכל מבוטח יש אפשרות להביא לשינוי רוע הגזירה.