מה ההבדלים בין הביטוחים הסיעודיים השונים?

כיום קיימים שני סוגים עיקריים של פוליסות ביטוח סיעודי. פוליסות ביטוח של חברות הביטוח הפרטיות שמשווקות לקהל הרחב ופוליסות הביטוח של קופות החולים הציבוריות שמשווקות באופן קבוצתי  לחברי הקופות בלבד.

עם זאת יובהר כי גם פוליסות הביטוח של קופות החולים למעשה מנוהלות על ידי חברות הביטוח הפרטיות, אם כי בהתאם להסדר שנקבע בינן לבין הקופה הציבורית שהתקשרה עמן.

למרות ששני הסוגים הללו עוסקים באותו ביטוח, קיימים ביניהם מספר הבדלים מהותיים.

ההבדל העיקרי והמהותי ביניהם מתבטא בעובדה לפיה החל מיום 1.7.2016 קופות החולים מחוייבות להציע פוליסה אחידה ולרבות בכל הנוגע להגדרת מקרה הביטוח, חריגי הביטוח, תגמולי הביטוח, תקופת הביטוח ותקופת ההמתנה.

כתוצאה מכך הפוליסות של הקופות השונות נבדלות זו מזו בעיקר בסכומי הפרמיה שעל כל אחד מחברי הקופות לשלם, איכות השירות והיקף קבלת התביעות.

לעומת זאת, חברות הביטוח הפרטיות אינן מחוייבות לשווק פוליסת ביטוח אחידה ועל כן כל אחת רשאית לקבוע לפי שיקול דעתה את תנאיה, אם כי בכפוף להוראות החוק והפיקוח על הביטוח בארץ לגבי ביטוחים בכלל וביטוח סיעודי בפרט.

הבדלים נוספים בין הביטוחים הסיעודיים השונים

בנוסף להבדל העיקרי בין הביטוח הסיעודי הפרטי לבין הביטוח הסיעודי של קופות החולים כפי שצויין לעיל, קיימים הבדלים נוספים ולהלן העיקריים שבהם.

גיל ההצטרפות

ניתן להצטרף לפוליסות של קופות החולים בכל גיל, אולם לא יינתן כיסוי ביטוחי למקרה ביטוח שאירע לראשונה בשלוש שנות חייו הראשונות של המבוטח, כלומר, עד לגיל 3.

לעומת זאת, קיימת מגבלת גיל להצטרפות לפוליסות של חברות הביטוח, כאשר גיל הכניסה המינימאלי הינו בדרך כלל 3 וגיל הכניסה המקסימאלי הינו בדרך כלל 69, 70, או 85 שנים.

תשלומי הפרמיות

תשלומי הפרמיות משתנים מפוליסה לפוליסה וזאת הן לגבי הפוליסות של קופות החולים והן לגבי הפוליסות של חברות הביטוח.

עם זאת, תשלומי הפרמיות של הפוליסות של קופות החולים זולים בהרבה משל חברות הביטוח.

תגמולי הביטוח

סכומי תגמולי הביטוח של הפוליסות של קופות החולים הינם אחידים ומשולמים בהיקף של עד 10,000 ₪, בהתאם לגיל ההצטרפות של חבר הקופה לפוליסה, שמחולק לשלוש קבוצות, עד 49, 50-59 ו-60 ומעלה ובהתאם למקום שהייתו, כלומר, האם הוא שוהה בביתו או במוסד סיעודי.

לעומת זאת, תגמולי הביטוח של הפוליסות של חברות הביטוח משתנים מפוליסה לפוליסה ויכולים לנוע עד עשרות אלפי שקלים. כלומר, הם גבוהים משל הפוליסות של קופות החולים.

משך תקופת הכיסוי

משך תקופת הכיסוי של הפוליסות של קופות החולים הינו אחיד ולחמש שנים בלבד.

לעומת זאת, משך תקופת הכיסוי של הפוליסות של חברות הביטוח הינו 3 שנים, 5 שנים, או לכל החיים.

תקופת המתנה

תקופת ההמתנה של הפוליסות של קופות החולים הינה 60 ימים. כלומר, תגמולי הביטוח ישולמו למבוטח רק לאחר 60 ימים מהמועד בו הוא הפך לסיעודי.

לעומת זאת, משך תקופת ההמתנה של הפוליסות של חברות הביטוח נע בין 30, 45 או  60 יום.

חריגים

החריגים של הפוליסות של קופות החולים הינם אחידים ומוגדרים במסגרת רשימה סגורה. החריגים של הפוליסות של חברות הביטוח משתנים מפוליסה לפוליסה ולרוב כוללים את החריגים של הפוליסות של קופות החולים וחריגים נוספים מעבר להם.

שיעור קבלת התביעות

שיעור קבלת התביעות של הפוליסות של קופות החולים הינו בדרך כלל גבוה משל חברות הביטוח.

ערכי סילוק

הפוליסות של קופות החולים אינן כוללות ערכי סילוק, בניגוד לפוליסות של חברות הביטוח. משמעות ערכי הסילוק הינה צבירת זכויות שמאפשרת לשלם למבוטח תשלום חלקי של תגמולי ביטוח גם במידה והוא הפסיק לשלם עבור הביטוח.

שינוי תנאי הפוליסה

תנאי הפוליסות של קופות החולים יכולים להתחדש מידי תקופה, כך שלא ניתן לדעת מה יהיו תנאיה לאחר החידוש, לרבות מה יהיה גובה דמי הפרמיה. זאת, בניגוד לפוליסה של חברות הביטוח, שהינה חוזה מחייב לכל חיי המבוטח ולא ניתן לשנות את תנאיה.