ככלל, בכל פוליסת ביטוח ולרבות בפוליסת ביטוח סיעודי, יש הוראות ספציפיות שמבהירות כיצד יש להגיש תביעה לפי הפוליסה לחברת הביטוח.
לפיכך, על מנת לדעת כיצד יש להגיש תביעה לפי פוליסת ביטוח סיעודי כלשהי לחברת הביטוח, יש לפעול בהתאם להוראותיה בעניין זה.
כיום קיימים שני גופים במשק שמוכרים פוליסות ביטוח סיעודי. מדובר בקופות החולים הציבוריות שמשווקות פוליסות קבוצתיות של חברת ביטוח פרטית כלשהי לחברי הקופות בלבד וחברות הביטוח הפרטיות, שמשווקות פוליסות לקהל הרחב.
אולם, בעוד שהחל מיום 1.7.2016 קופות החולים מחוייבות להציע פוליסה אחידה בעיקריה, חברות הביטוח הפרטיות אינן מחוייבות לשווק פוליסת ביטוח אחידה.
על כן, כל אחת רשאית לקבוע לפי שיקול דעתה את תנאיה, אם כי בכפוף להוראות החוק והוראות הפיקוח על הביטוח בארץ וזאת לרבות לגבי אופן הגשת התביעה לפי הפוליסה שלה.
עם זאת, רוב הפוליסות הסיעודיות, הן של קופות החולים והן של חברות הביטוח הפרטיות, כוללות הוראות דומות למדי לגבי אופן הגשת התביעה.
הוראות אלו נחלקות לשני חלקים, בדבר המסמכים שיש להגיש לחברת הביטוח וכן בדבר הליך הטיפול בתביעה וזאת כפי שיובהר להלן.
המסמכים שיש להגיש לחברת הביטוח כוללים בדרך כלל את המסמכים הבאים:
1. טופס תביעה, חתום על ידי המבוטח, אשר כולל פרטים אישיים וכן כתב ויתור על סודיות רפואית, אשר מתיר לכל רופא ו/או לכל גוף או מוסד אחר בארץ ו/או בחו"ל להעביר לחברת הביטוח את כל המידע הרפואי הנמצא ברשותו והנוגע למבוטח.
במידה והמבוטח אינו כשיר לחתום על הטופס, ניתן להחתים אפוטרופוס ולשלוח את טופס התביעה בצרוף צו אפוטרופסות.
2. שאלון הערכה תפקודית, אשר ימולא על ידי רופא.
3. מסמכים רפואיים הרלבנטיים לתביעה וכן כל מסמך אחר היכול להעיד על מצבו התפקודי ו/או הקוגניטיבי של המבוטח. במקרה של תשישות נפש יש לצרף אבחנה מרופא נוירולוג או פסיכוגריאטר.
מסמכים אלו דרושים לצורך הוכחת מצבו הסיעודי של המבוטח בהתאם להגדרות מקרה הביטוח של הפוליסה.
4. אישורי זכאות מהמוסד לביטוח לאומי, במידה וישנם.
5. אישור על העסקת עובד זר, במידה וישנו.
1. עם קבלת המסמכים, חברת הביטוח תבדוק את הכיסוי הסיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה.
2. במקרים בהם יידרשו, לפי שיקול דעת חברת הביטוח, הבהרות ומסמכים נוספים, חברת הביטוח תפנה אל המבוטח בבקשה להמצאת מסמכים אלו.
3. במקרים בהם יידרשו, לפי שיקול דעת חברת הביטוח, מסמכים רפואיים נוספים, חברת הביטוח תפנה אל המוסד לביטוח לאומי והמוסדות הבריאותיים.
4. ייתכנו מקרים בהם המבוטח יידרש, לפי שיקול דעת חברת הביטוח, לעבור בדיקה תפקודית/קוגניטיבית, על ידי מעריך מטעם חברת הביטוח ועל חשבונה.
במקרים אלו הבדיקה תתואם מראש עם המבוטח והיא תיערך בבית מגורי המבוטח או במוסד הסיעודי בו הוא שוהה.
5. בסיום הליך הטיפול בתביעה, תישלח למבוטח הודעה בכתב המפרטת את החלטת חברת הביטוח.
במידה וההחלטה תדחה את התביעה, יפרט מכתב הדחייה את הנימוקים העיקריים להחלטת הדחייה וכן את דרכי הערעור עליה.