שיעור קבלת תביעות סיעוד

כמות התביעות הסיעודיות אשר נדחות מדי שנה היא משמעותית וגדולה. בין אם מדובר בביטוח סיעודי פרטי או ביטוח סיעודי קבוצתי, אין זה משנה - המבטחות עושות כל שניתן כדי להקטין את שיעור התביעות המתקבלות.

בממוצע, רק כשני שליש מהתביעות מאושרות על ידי חברות הביטוח. נבהיר שבנתון זה מסתתרות גם התביעות המאושרות לפני הגשת תביעה לבית משפט וגם תביעות אשר אושרו לאחר שניתן פסק דין של בית המשפט המוסמך.

כך קורה שהנתונים הרשמיים המפורסמים אינם חושפים את התמונה האמיתית, אשר לבטח הייתה עגומה הרבה יותר.

בפועל, במקרים רבים ולאחר שהמבוטחים נוקטים בהליכים משפטיים כנגד המבטחות, מתברר כי הסיבות העיקריות לדחיית התביעה היו קטנוניות, חסרות תום לב ובעיקר חסרות כל בסיס אמיתי. ניתן לכנות את דרך פעולה זו של המבטחות כ"שיטת מצליח".

על פי רוב, המבטחות דוחות את התביעה מתוך ידיעה כי מבוטחים רבים לא ימשיכו לנהל כנגדן הליכים משפטיים או יערערו על הדחייה. התנהלות זו חוסכת למבטחות כספים רבים מדי שנה ומנגד גורמת למבוטחים סיעודיים רבים להישאר ללא פיצוי המגיע להם.

מתוך 10 תביעות סיעודיות רק 6 יתקבלו - למה?

קיימות מספר סיבות עיקריות לתופעה לפיה שיעור קבלת התביעה היא נמוכה למדי.

פערי כוחות

בין המבוטחים לבין המבטחות ניצב פער כוחות בלתי פרופורציונאלי. המבטחות הן חברות עסקיות אשר עוסקות בתחום שנים רבות והן בעלות ידע וניסיון רב. הן מעסיקות מאות ואלפי עובדים, סוכנים ונותני שירותים. מנגד, המבוטחים הסיעודיים מגיעים אליהן כאשר הם נעדרי יכולת תפקוד עצמאית וברגעים הקשים של חייהם.

מתוך פערי כוחות אלו, מבוטחים רבים אומרים נואש עוד בעת קבלת מכתב הדחייה. רובם סבורים כי אין בכוחם להתמודד עם המבטחות שהן ענקיות ביחס אליהם. המבטחות מצידן מודעות היטב לייאוש המבוטחים הסיעודיים ומתוך ידיעה זו, הן דוחות תביעות רבות מדי שנה בשנה.

ניגוד אינטרסים

למבוטחים אינטרס הגיוני כי המבטחות יכירו במצבם הבריאותי הסיעודי ויעניקו להם פיצוי כספי חודשי. על פי רוב מדובר בסכומים המצטברים לסך של מאות אלפי שקלים לכל מבוטח סיעודי. מנגד, המבטחות הן תאגידים אשר יש להם מטרה להרוויח כסף ולכל הפחות לא להפסיד.

מדובר בניגוד אינטרסים מובנה אשר מלווה כל סוג של חוזה ביטוח, בין אם זה ביטוח סיעודי, ביטוח רכוש או ביטוח בריאות. לאור ניגוד האינטרסים, פועלות המבטחות ככל שניתן על ידן לצמצם את המקרים בהן הן יקבלו תביעה סיעודית. כל תביעה שמתקבלת משמעה הפסד כספי למבטחות.

פערי מידע

סיבה נוספת היא פערי המידע שבין הצדדים. המבוטחים אינם בקיאים ברזי דיני הביטוח הסיעודי. מנגד, המבטחות בקיאות ועוסקות בתחום זה מדי יום ביומו כבר שנים רבות. המבטחות מודעות לכל הסיבות האפשריות להביא לדחיית תביעה והן אינן מהססות להשתמש בהן.

מנגד, המבוטחים אינם מודעים לזכויותיהם ובין היתר לכך שהם יכולים לערער על מכתב הדחייה או לדרוש מסמכים מאת המבטחות ולרבות בדיקות רפואיות שהן ערכו להם.

ניתן לחייב את חברת הביטוח לשלם למרות מכתב הדחייה!

הדרך לפעול מול דחיית התביעה היא לשנות את מאזן הכוחות בין הצדדים. על מנת לעשות כן, רצוי להיעזר בשירותי עורך דין הבקיא בדיני הביטוח ובפרט הביטוח הסיעודי. עו"ד בעל ניסיון יוכל לגשר על פערי המידע והכוחות שבין הצדדים. באמצעותו יוכלו המבוטחים לעמוד על זכויותיהם ולא יאלצו להתמודד לבדם מול המבטחות ומכתבי הדחייה שלהן.

חשוב לדעת כי דחיית תביעה אינה סוף פסוק. ניתן לערער על החלטת הדחייה, לדרוש מכתב דחייה מפורט שינמק את סיבת הדחייה, לדרוש מסמכים רפואיים ובמקרים הנדרשים גם לדרוש ולקבל את העתק חוות הדעת של המומחה מטעם המבטחת אשר הביא לדחיית התביעה.

מלבד זאת, ניתן לדרוש בדיקה חוזרת בהתאם למנגנון יישוב סכסוכים של המפקח על הביטוח. כמו כן ובעת שנדרש, ניתן להגיש תביעה לבתי המשפט.

יצוין כי ברוב המקרים, בתי המשפט מכירים במצבם הסיעודי של המבוטחים וזאת מתוך הנחת יסוד לפיה חוזה ביטוח נועד כדי שברגע האמת המבוטח לא יהיה לבד והמבטחת תשלם לו את הפיצוי המגיע לו. בתי המשפט מודעים היטב לפערי הכוחות שבין הצדדים והם לא מהססים להשתמש בסמכותם השיפוטית שלהם כדי לאזן בין הצדדים ולאפשר למבוטחים לקבל את זכויותיהם.

לסיכומו של עניין, העובדה לפיה שיעור קבלת התביעות הסיעודיות הוא נמוך באופן משמעותי אינה צריכה להעתיר מי מכם. דחיית התביעות הינה בסך הכל עוד ניסיון של המבטחות לצמצם בהוצאותיהן הכספיות. שהרי, כל תביעה שמתקבלת היא הוצאה כספית למבטחות.

לכן, המבטחות מעלות שלל נימוקי דחייה ודבר אחד משותף להם - רובם חסרי בסיס. חשוב לדעת כי כמעט תמיד ניתן להתמודד עם מכתב דחיית התביעה. בכל מקרה בו נדחתה התביעה חשוב ורצוי להיעזר בעורך דין המתמחה בתחום.

הניסיון מלמד שכאשר מבוטחים מגיעים מיוצגים על ידי עו"ד, התמונה נראית אחרת ולרוב הם זוכים לקבל את כספי הביטוח המגיעים להם ושעבורם שילמו פרמיה חודשית כל חייהם.

שאלות נוספות? פנה/י לקבלת ייעוץ משפטי אישי מעוה"ד תומר לינר!