דחיית תביעה של ביטוח סיעודי משמעה כי בעת קרות מקרה ביטוח, החברה המבטחת כופרת בחבותה. למרבה הצער, דווקא בעת שהמבוטח זקוק יותר מכל לסיוע כספי, נוכח המצב הסיעודי אליו נקלע, הוא נותר לבדו.
עם קרות מקרה ביטוח, על המבוטח להודיע לחברת הביטוח ולמסור את המידע הרלוונטי, מסמכים נדרשים וכן לחתום על טופס ויתור סודיות רפואית. הודעה זו הינה בגדר הגשת תביעה.
עם הגשת התביעה, חברת הביטוח בוחנת את נסיבות המקרה וככל שהיא מוצאת כי זה מהווה מקרה ביטוח כהגדרתו בחוזה שבין הצדדים, היא מוסרת למבוטח הודעת תשלום במסגרתה מודה בחבותה ומשלמת תגמולים חודשיים בהתאם. לחילופין, חברת הביטוח רשאית לדחות את התביעה. ככל שהיא עושה זאת, היא מחויבת להודיע למבוטח על כך.
כאשר חברת הביטוח דוחה תביעה, היא מחויבת למסור הודעה בכתב אודות החלטת הדחייה. הודעה זו נקראת הודעת דחייה ובמסגרתה חובה על חברת הביטוח לכלול את נימוקי הדחייה והיא אינה רשאית להסתפק במסירת הודעה סתמית.
כך למשל, ככל שחברת הביטוח דוחה תביעה מנימוק של תפקוד שאינו בגדר מצב סיעודי פיזי (מבחן ADL) עליה לפרט את הפעולות אותן מסוגל המבוטח לבצע בעצמו, זאת כדי שהמבוטח יוכל לדעת בדיוק את הסיבה או הסיבות האפשריות לדחיית התביעה.
דחייתה של תביעה על ידי חברת הביטוח יכולה להיעשות מסיבות מגוונות ובטענות הבאות:
1. לא אירע מקרה ביטוח - ביטוח סיעודי נכנס לתוקף במקרה בו המבוטח אינו מסוגל לתפקד באופן עצמאי, בין אם מחמת מצב פיזי או נפשי. נימוק עיקרי לדחייה של חברות הביטוח בהקשר זה הינו כי המבוטח מסוגל עדיין לתפקד באופן עצמאי ולכן לא אירע מקרה ביטוחי המצדיק מתן פיצוי כספי.
2. הפרת חובת הגילוי מצידו של המבוטח ולרבות בגין מצב רפואי קודם - חובתו העיקרית של המבוטח היא לגלות מידע מהותי ורלוונטי בטרם כריתת החוזה. מכאן כי נימוק נוסף של חברות הביטוח הינו בדרך כלל, כי המבוטח הסתיר ביודעין מידע רפואי אשר היה בו כדי לשלול זכאותו מלכתחילה להצטרף לביטוח הסיעודי.
3. המקרה אירע טרם כריתת החוזה או חידושו - חוזה ביטוח נועד לכסות אירועים שיתרחשו בעתיד. לפיכך, כל מקרה סיעודי אשר התרחש טרם מועד ההצטרפות לחוזה הביטוח אינו מכוסה ומצדיק דחיית התביעה.
4. המקרה אירע בתוך תקופת האכשרה - תקופת אכשרה זו התקופה שבין מועד כריתת החוזה ועד למועד הראשון בו מחויבת חברת הביטוח בפיצוי כספי. לכן, בכל מקרה בו אירע מקרה ביטוח בתוך תקופת האכשרה, הרי שמדובר בנימוק לדחיית התביעה.
5. הביטוח פקע טרם קרות המקרה וזאת מחמת אי תשלום פרמיות - כנגד התחייבות חברת ביטוח לפצות במסגרת חוזה ביטוח, ניצבת חובתו של המבוטח לשלם את הפרמיות החודשיות. ככל שלא שולמו הפרמיות, ייתכנו מקרים כי החוזה פקע והחברה המבטחת תהא פטורה באופן מלא או חלקי מחבותה.
6. נסיבות המקרה מוחרגות מן הכיסוי הביטוחי - כל חוזה ביטוח כולל החרגות. דוגמא אחת לכך היא אירוע שהתרחש במכוון על ידי המבוטח. מכאן יוצא שבכל מקרה שבו מבוטח פעל במכוון לשלילת יכולתו לתפקד באופן עצמאי, הרי שחברת הביטוח פטורה מחבותה.
עם מתן הודעת דחיית תביעה, חברת הביטוח אינה רשאית להעלות נימוקים נוספים הקשורים בדחיית התביעה. הכול בתנאי שבעת מתן הודעת הדחייה, היא לא ידעה ולא היה עליה לדעת על עובדות שביסוד הנימוקים הנוספים. למעשה, חברת הביטוח מושתקת מלהעלות טענות נוספות בעתיד מלבד אלו שפורטו בהודעת הדחייה.
חשוב להבין שהודעת הדחייה אינה מהווה סוף פסוק וכמעט תמיד ניתן לפעול כדי לשנות את עמדת חברת הביטוח. תחילה, חובה לקרוא היטב את נימוקי הדחייה ולבחון האם חברת הביטוח שגתה בהחלטתה. לאחר מכן, ניתן לפעול בדרכים הבאות:
א) ערעור לחברת הביטוח - ערעור המוגש לחברת הביטוח במסגרת מנגנון יישוב סכסוכים פנימי.
ב) בית המשפט - הגשת תביעה לבית המשפט המתאים.
הבחירה בדרך הפעולה תלויה בעיקר בנימוקי הודעת הדחייה. ישנם מקרים בהם אין למבוטח כל אפשרות מעשית לשנות את נימוקי הדחייה אלא בפנייה לבית המשפט.
דוגמא אחת לכך הינה כאשר הודעת הדחייה כוללת טיעונים הנוגעים בדבר הפרת חובת גילוי מצידו של המבוטח.
הבדל נוסף בין דרכי הפעולה ואשר ראוי ליתן אליו את הדעת נוגע להשתק. בעוד שהכלל הוא כי חברת הביטוח מושתקת מלטעון נימוקי דחייה נוספים, הרי שבערעור לחברת הביטוח היא אינה כבולה לכלל זה, שלא כמו בהגשת תביעה לבית המשפט, שאז היא עדיין מושתקת.
לסיכום, ככל שחברת הביטוח מסרבת לשלם את תגמולי הביטוח, היא מחויבת למסור הודעת דחייה מנומקת למבוטח. על הודעה זו ניתן לערער ואפשר לשנות את רוע הגזירה. יחד עם זאת, חובה לבחון את הנסיבות באמצעות עורך דין מנוסה המתמחה בתחום ואשר יוכל להבטיח לכם את מלוא זכויותיכם.