ככלל, על מנת לדעת מה מכסה פוליסת ביטוח כלשהי, יש לבדוק היטב את תנאיה. שכן, לכל פוליסת ביטוח יש תנאים ספציפיים משלה ובכללם ההגדרה שקובעת מה היא מכסה.
לפיכך, גם במקרה של רכישת פוליסת ביטוח סיעודי, יש לבדוק היטב את תנאיה כדי להבין מה בדיוק הפוליסה מכסה.
כיום קיימים שני גופים במשק שמוכרים פוליסות ביטוח סיעודי. מדובר בחברות הביטוח הפרטיות, שמשווקות פוליסות לקהל הרחב וקופות החולים הציבוריות שמשווקות פוליסות קולקטיביות לחברי הקופות בלבד. בשני הסוגים הללו ישנם כללים שמכתיבים את היקף כיסוי הפוליסה וזאת כפי שיוסבר להלן.
במסגרת הרפורמה שנערכה בשוק ביטוחי הסיעוד, החל מיום 1.7.2016 ואילך, כל הפוליסות של קופות החולים מחוייבות להציע פוליסה אחידה וזהה בעיקריה, לרבות לגבי היקף הכיסוי הביטוחי.
זאת, בהתאם לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע"ו-2015.
פוליסת הביטוח הסיעודי האחידה של קופות החולים מציעה כיסוי ביטוחי אחיד למבוטחים הסיעודיים שמשתנה בהתאם למקום השהות שלהם, קרי, בביתם או במוסד סיעודי.
למטופל סיעודי ששוהה בביתו ישולם תגמול חודשי מסוג פיצוי מתום תקופת ההמתנה וכל עוד הינו במצב סיעודי בהתאם להגדרות הפוליסה.
גובה התשלום הינו עד 5,500 ₪ והוא מחושב בהתאם לגיל ההצטרפות לראשונה שלו לפוליסה, שמחולק לשלוש קבוצות, עד 49, 50-59 ו-60 ומעלה.
משך התשלום הינו לתקופה של עד 60 חודשים, קרי, 5 שנים. בנוסף, המבוטח ישוחרר מתשלום פרמיה במשך תקופת זכאותו לקבלת תגמולי הביטוח.
למטופל סיעודי ששוהה במוסד סיעודי, ישולם תגמול חודשי מסוג שיפוי מתום תקופת ההמתנה וכל עוד הנו במצב סיעודי בהתאם להגדרות הפוליסה.
גובה התשלום הינו עד 10,000 ₪ והוא מחושב בהתאם לגיל ההצטרפות לראשונה שלו לפוליסה, שמחולק לשלוש קבוצות, עד 49, 50-59 ו-60 ומעלה.
משך התשלום הינו לתקופה של עד 60 חודשים, קרי, 5 שנים. בנוסף, המבוטח ישוחרר מתשלום פרמיה במשך תקופת זכאותו לקבלת תגמולי הביטוח.
קיימת תקרת כיסוי, לפיה ניתן לתבוע עד 80% מהסכום החודשי שהמטופל שילם בפועל למוסד הסיעודי ועד לתקרה הקבועה בפוליסה בהתאם לגיל ההצטרפות לראשונה.
להבדיל מקופות החולים, חברות הביטוח הפרטיות אינן מחוייבות לשווק פוליסת ביטוח אחידה ועל כן כל אחת רשאית לקבוע לפי שיקול דעתה את תנאיה, אם כי בכפוף להוראות החוק והוראות הפיקוח על הביטוח בארץ לגבי ביטוחים בכלל וביטוחים סיעודיים בפרט.
בדרך כלל פוליסות הביטוח הסיעודיות הפרטיות מתחייבות לשלם למבוטח סכום חודשי קבוע מראש במקרה והוא יהפוך לסיעודי. סכום התגמול החודשי נקבע בהתאם לדמי הפרמיה.
בעניין זה קובעות הוראות חוזר ביטוח מס' 2013-1-5 של המפקח על הביטוח מיום 29.8.2013, אשר נכנס לתוקף ביום 1.6.2014, את היקף התשלום החודשי בהתאם לסיבה בגינה הוגדר המבוטח כסיעודי.
במידה והמבוטח הוגדר כסיעודי מאחר והוא אינו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות ADL, יש לשלם לו לפחות 50% מסכום תגמול הביטוח החודשי.
במידה והמבוטח הוגדר כסיעודי מאחר והוא הוגדר כתשוש נפש על ידי רופא מתאים, יש לשלם לו לפחות 50% מסכום תגמול הביטוח החודשי.