מה הביטוח הסיעודי לא מכסה?

לכל פוליסת ביטוח יש תנאים ספציפיים משלה ובכללם ההגדרה שקובעת מה היא מכסה ומה היא לא מכסה. לפיכך, על מנת לדעת מה פוליסת ביטוח סיעודי כלשהי אינה מכסה, יש לבדוק בפרוטרוט את תנאיה.

כיום קיימים שני גופים במשק שמוכרים פוליסות ביטוח סיעודי:

• חברות הביטוח הפרטיות שמשווקות פוליסות לקהל הרחב.
• קופות החולים הציבוריות שמשווקות פוליסות לחברי הקופות בלבד.

עם זאת, קיים הבדל מהותי בין שני סוגי הפוליסות הנ"ל. שכן, החל מיום 1.7.2016 קופות החולים מחוייבות להציע פוליסה אחידה בעיקריה ולרבות בכל הקשור להגדרה של מה היא לא מכסה.

לעומת זאת, חברות הביטוח הפרטיות אינן מחוייבות לשווק פוליסת ביטוח אחידה ועל כן כל אחת רשאית לקבוע לפי שיקול דעתה את כל תנאיה ולרבות מה היא לא מכסה, אם כי בכפוף להוראות החוק והוראות הפיקוח על הביטוח בארץ.

עם זאת, רוב הפוליסות הפרטיות נוהגות שלא לכסות מקרים ספציפיים, כפי שיובהר בהמשך הדברים להלן.

מה לא מכסה פוליסת הביטוח הסיעודי של קופות החולים הציבוריות?

כפי שצויין לעיל, כל אחת מארבע קופות החולים הציבוריות משווקת פוליסת סיעוד קבוצתית אחידה. לפיכך, כל פוליסות הביטוח של קופות החולים אינן מכסות את אותם מקרי ביטוח וזאת כמפורט להלן:

1. מקרה ביטוח שאירע עקב שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי, או בשל השתתפות פעילה בפעילות צבאית, משטרתית, מלחמתית, פעולות איבה.

2. מקרה ביטוח שאירע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי.

3. מקרה ביטוח שאירע עקב שימוש בסמים או התמכרות להם, למעט אם השימוש בסמים נעשה על פי הוראת רופא, שלא לצורך גמילה.

4. מקרה ביטוח שאירע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח)(הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004. לעניין פסקה זאת מבוטח זכאי ייחשב כמבוטח בחוזה שהוחלף אצל אותו מבטח או מבטח אחר כמפורט בתקנה 6(א)(2) לתקנות האמורות.

5. מקרה ביטוח שאירע לראשונה לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח בכפוף לאמור בתקנה 13 לתקנות האמורות.

6. מקרה ביטוח שאירע לראשונה ב-36 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח.

7. מקרה ביטוח שאירע עקב תאונת דרכים, כהגדרתה בחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 או תאונות עבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995, שהוכרה בידי המוסד לביטוח לאומי.

מה לא מכסה פוליסת הביטוח הסיעודי של חברות הביטוח הפרטיות?

כאמור לעיל, להבדיל מקופות החולים, חברות הביטוח הפרטיות אינן מחוייבות לשווק פוליסת ביטוח אחידה ועל כן כל אחת רשאית לקבוע לפי שיקול דעתה מה הפוליסה שלהן לא מכסה.

לפיכך, יש לבדוק לגבי כל פוליסה פרטית מה היא לא מכסה.

עם זאת, בדרך כלל מקובל לקבוע בפוליסות הביטוח הסיעודי של חברות הביטוח הפרטיות שהן לא מכסות את רוב מקרי הביטוח שפוליסות הביטוח של קופות החולים אינן מכסות וכן מקרים נוספים כגון ניסיון התאבדות, פגיעה עצמית מכוונת, השתתפות במעשה פלילי למעט מעשה שמוגדר כחטא וכך הלאה.