ביטוח סיעודי בחברת ביטוח פרטית

ביטוח סיעודי פרטי הינו ביטוח מטעם חברות הביטוח הפרטיות, אשר נועד לסייע כלכלית לאדם למקרה שהוא יהפוך למטופל סיעודי.

בשונה מתנאי הפוליסות של קופות החולים שהינם אחידים בעיקרם, תנאי הפוליסות של חברות הביטוח הפרטיות משתנים מחברת ביטוח אחת לאחרת, כאשר לעיתים לאותה חברת ביטוח עצמה יש מספר פוליסות שונות של ביטוח סיעודי.

עם זאת, גם הפוליסות הסיעודיות כפופות להוראות החוק והוראות הפיקוח על הביטוח בארץ וזאת לגבי ביטוחים בכלל וביטוחים סיעודיים בפרט.

בעבר, נהגו חברות הביטוח לשווק, בנוסף לפוליסות פרטיות ליחידים, גם פוליסות סיעודיות קולקטיביות למקומות עבודה וארגונים.

אולם, בהתאם להוראות המפקח על הביטוח משנת 2013, בוטלו הפוליסות הללו, אם כי מועד ביטולן הסופי נדחה בדיעבד לסוף שנת 2017.

כיום משווקות חברות הביטוח פוליסות קולקטיביות רק במסגרת הפוליסות שמשווקות על ידי קופות החולים לחברי הקופה.

ניתן לרכוש את פוליסת הביטוח הסיעודי הפרטית בנוסף לרכישת פוליסת הביטוח הסיעודי של קופות החולים ולקבלת גמלת סיעוד מטעם המוסד לביטוח לאומי. 

עם זאת, יש לקחת בחשבון שבחינת הזכאות לקבלת תגמולי הביטוח נעשית על ידי חברת הביטוח וכי ייתכנו מקרים בהם המבוטח יוכר כסיעודי על ידי המוסד לביטוח לאומי, אך לא יוכר כסיעודי בחברת הביטוח ולהיפך.

המאפיינים העיקריים של ביטוח סיעודי בחברת ביטוח

כאמור, תנאי הפוליסות הפרטיות משתנים מחברת ביטוח אחת לאחרת ויש לבדוק ולהשוות ביניהן, עם זאת ישנם מספר אלמנטים שבדרך כלל מקובלים ברוב הפוליסות.

כך, לדוגמא, תקופת תשלום הפיצוי הינה 3 שנים, 5 שנים, או לכל החיים.

סכום פיצוי החודשי נע מ-2,500 ₪ ועד ל-20,000 ₪,

תקופת תשלום הפיצוי הינה 3 שנים, 5 שנים, או לכל החיים.

תקופות ההמתנה נעות בין 30, 45 או 60 יום. כלומר, תגמולי הביטוח ישולמו למבוטח רק לאחר 30, 45 או 60 יום מהמועד בו הוא הפך לסיעודי.

גיל כניסה המינימאלי הינו 3 ואילו גיל הכניסה המקסימאלי הינו 69, 70, או 85.

כאשר המבוטח הצטרף לביטוח לפני הגיעו לגיל 65, חברות הביטוח הפרטיות רשאיות לסרב לשלם לו תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך שנה בלבד מלפני יום הצטרפותו לביטוח.

כאשר המבוטח הצטרף לביטוח לאחר הגיעו לגיל 65, חברות הביטוח הפרטיות רשאיות לסרב לשלם לו תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם שהיה בתוך חצי שנה בלבד מלפני יום הצטרפותו לביטוח. זאת, בהתאם לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004.

המבוטח יוגדר כסיעודי במידה והוא יוגדר כתשוש נפש על ידי רופא מתאים או במידה והוא לא יוכל לבצע בכוחות עצמו לפחות 3 פעולות מתוך 6 פעולות יומיומיות שמכונות פעולות ADL.

פעולות אלו כוללות לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגריים ולהתנייד באופן עצמאי.

חברת הביטוח רשאית לבדוק מעת לעת האם המבוטח עדיין עומד בקריטריונים להגדרתו כסיעודי ובמידה שיימצא שהוא אינו עומד בהם עוד, היא רשאית להפסיק לשלם לו את תגמולי הביטוח.

במידה ויש לך שאלות נוספות הקשורות לענייני ביטוח סיעודי, אנו מזמינים אותך להתייעץ עם המומחים שלנו בפורום ו/או במידה ומדובר בסוגיה הדורשת ייעוץ משפטי, לשוחח ישירות עם עורך הדין תומר לינר, שהנו מומחה בתחום הסיעודי.