שלום למומחים שבאתר

מקווה שתוכלו לתת תשובה ולהפנות אותי לכתובת הנכונה במידת האפשר. רציתי לשאול אם יש אבחנה מלידה של תסמונת דאון, מה הסיכוי שהילד יתקבל לביטוח? יש בכלל סיכוי? ותביעת הביטוח לא מוחרגת בגין מצב רפואי קודם? מי יכול לעשות לי סדר? הרפורמה שנכנסה לתוקף לא מזמן טרפה קלפים ואין לי מושג מה קורה עכשיו בעניין. איפה אפשר לעשות ביטוח סיעודי לילד עם תסמונת דאון? יש חוקים בנושא?

מרי שלום,
פוליסות לביטוח סיעודי, בדרך כלל, מחריגות מקרה ביטוח הנגרם ממום מולד, כגון תסמונת גנטית, כדוגמת תסמונת דאון, ולכן הסיכוי כי ילד הסובל מתסמונת דאון יתקבל לביטוח, הוא קטן מאוד. מסיבה זו, הסיכוי כי תביעתו של ילד הנזקק לעזרה בתפקודי היום - יום, בגין מום מולד ו/או תסמונת גנטית, נמוך מאוד. למרות זאת, קיימות פוליסות ביטוח וותיקות אשר אינן כוללות חריג המתייחס למקרי ביטוח הנובעים ממום מולד, באופן ספציפי. משכך קיימים מקרים בהם ניתן לתקוף את דחיית התביעה באמצעות טיעונים הנוגעים לפרשנות תנאי הפוליסה, מידע שהועבר למבוטח בעת שצורף לביטוח וכו'.

בוקר טוב

אחרי שנים שאבא שלי משלם עבור ביטוח סיעודי בחברת ביטוח הפניקס, ודווקא בימים האלה שכל העולם במצוקה, חברת ביטוח הפניקס החליטה לדחות את התביעה שהגשנו בשם אבא שלי שהפך לסיעודי בגלל ריבוי בעיות בריאות נפוצות של אדם בגילו (הוא מעל 80). הגענו אליכם ואני מבקשת לדעת מה אפשר לעשות לפי החוק כדי להגיש ערעור על ההחלטה ולחייב את חברת ביטוח הפניקס לשלם לאבא שלי את תגמולי הביטוח שמגיעים לו? האם במצב כזה של דחיית תביעה שהוגשה ישירות לחברת הביטוח צריך להגיש ערעור נוסף אליהם או שצריך לקחת עורך דין ולהגיש תביעה ישירות לבית המשפט? האם בתי המשפט מטפלים בתביעות סיעוד בימים האלה שכמעט כל המדינה סגורה?

בוקר טוב ויש לי שאלה לגבי אישה מבוגרת במצב סיעודי

האם ניתן לתבוע ואת מי?

נתון: גברת בת 90 שכבר שנתיים לא מצליחה לקבל מטפלת וכל עזרה. לפני שנתיים הגישה בקשה למטפלת, הגיעה נציגה של ביטוח לאומי ונתנה חוות דעת שהגברת לא זקוקה בכלל למטפלת סיעודית ובמידה והמצב ישתנה אחרי חצי שנה ניתן להגיש בקשה חוזרת.

אחרי חצי שנה הוגשה בקשה, והתקבלה תשובה שכבר הייתה נציגה אצל הגברת והגברת לא זקוקה למטפלת. כיום גברת בת 90.6 שוב הגישה בקשה למטפלת, נאמר לה שצריך אישור מרופא גריאטרי. במחלקה גריאטרית של מכבי כבר חודשיים מסרבים לתת תור בטענה שאין תורים והם מחפשים ויומן לא נפתח, ורופא לא מקבל וכל תירוץ אחר.

בינתיים הגברת בת 90.6 מתקשה לתפקד עצמאית. כל פעם שפונים לביטוח לאומי, קופת חולים מכבי או כל גורם אחר כולל עובדת סוציאלית, שאמרה בנימה תוקפנית שלא מטפלת בזה ושיפנו לביטוח לאומי, נתקלים באטימות וחוסר רצון לעזור, כבר שנתיים במצב הזוי שכזה.

מי יכול לעזור? אם לוקחים עורך דין זה עשוי לעזור?

לפני שיהיה מאוחר מידי, מומלץ לפנות לעו"ד המתמחה בתחום הסיעוד, על מנת שיגיש תביעה לקבלת קצבת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, וככל שהאישה מבוטחת בביטוח סיעודי - תביעה דחופה לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי.
אם מתעכב התור לבדיקה של רופא המתמחה בגריאטריה, אפשר לצרף מסמכים רפואיים התומכים בכך שהאישה מוגבלת בתפקודי היום - יום, מאת רופא משפחה או מכל רופא אחר שבדק את האישה.
יצוין כי חברת הביטוח חייבת לבדוק את האישה ולהשיב בתוך 30 ימים מקבלת מלוא המסמכים.
בנוסף, רצוי לפנות לעו"ד המתמחה בהשגת היתר להעסקת עובד זר, שיגיש בקשה דחופה, בה יתואר מצבה הקשה של האישה, וההכרח בהעסקת עובד זר ללא דיחוי.

שלום לכם

לאדם צעיר יחסית יש ביטוח סיעודי דרך קופת חולים לאומית. בגלל מקרה מסויים הוא הופך לסיעודי לחלוטין למשך כמה שנים. בכל מקרה יותר מ-5 שנים. במהלך 5 השנים קופת חולים משלמת את תגמולי הביטוח לפי תנאי הפוליסה. אחרי 6 שנים וחצי המבוטח חוזר לתפקוד כמעט מלא וממשיך בשגרת חייו. האם הביטוח של קופת חולים מסתיים לאחר 5 השנים בהן החברה שילמה בשל מקרה ביטוח שהסתיים? האם הפוליסה ממשיכה לפעול, למקרה - חס ושלום - של מקרה ביטוח שני? לא מצאתי התייחסות לכך באתר שלכם. אודה להסבר של מומחה מטעמכם.

סתו שלום,

פוליסות לביטוח סיעודי של חברי קופות החולים השונות, כוללות כיסוי למצב סיעודי המוגבל, בד"כ, ל 5 שנים, קרי 50 חודשי תשלום, עם תקופת המתנה של 60 ימים. בתום 50 חודשי תשלום, מתבטל הכיסוי והמבוטח לא יהיה זכאי עוד לקבל תגמולי ביטוח אם יקלע למצב סיעודי.

בעבר שווקו פוליסות ביטוח סיעודי הכוללות כיסוי לכל החיים.

בהצלחה,

תומר לינר, עו"ד

שלום, אשמח לעזרה.

רוב הביטוחים מסוג מחלות קשות לא כוללים סעיפים של

-גידולים מאובחנים כממירים כולל דיספלזיה של סרטן צוואר הרחם
-מלנומה ממאירה פחות מ 0.75
-מחלות עור מסוגים שונים

איזו חברת ביטוח כן נותנת מענה בתנאים שלה גם לתנאים אלו?

שלום,
פוליסות הכוללות כיסוי למחלות קשות, הנמכרות על ידי חברות הביטוח השונות, כוללות הגדרות של מחלות קשות, שהגדיר המפקח על הביטוח המפקח על הביטוח, כאשר חברות הביטוח רשאיות לסטות מהגדרות המפקח רק כאשר השינוי הוא לטובת המבוטח.
לכן אני מציע לבדוק עם סוכן ביטוח עם ניסיון בתחום הבריאות, האם משווקות פוליסות עם הגדרות מקלות.

ביטוח סיעודי הוא חינם לילדים, אבל חברות הביטוח של קופות החולים שאחריות על הביטוח הזה, "לא ממהרות" בלשון המעטה ליידע את המשפחות על זה, כי הן יודעות שכמות גדולה של ילדים מאובחנים באוטיזם או פיגור בגילאים מוקדמים, כך שעדיף להן לחכות עם זה לפחות לגיל 5. כל מה שצריך לעשות הוא להתקשר לקופת החולים כשהילד נולד, ולעשות ביטוח סיעודי חינם. במקרה של סיעוד, חברת הביטוח תשלם עד 6000 שח בחודש תלוי במידת הסיעוד למשך 5 שנים.

נכון מאוד, עם זאת צריך לציין כי קיימות פוליסות המחריגות מקרי ביטוח הנובעים מאוטיזים או ממום מולד. גם במקרים אלה אני ממליץ לפנות לחברת הביטוח בדרישה לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, ובמקרה של דחייה - לשקול הגשת תביעה משפטית.
בנוסף, גם במקרים בהם חברת הביטוח צירפה באופן אוטומטי את ילדיו של המבוטח, אך נמנעה מלצרף את הילד שברבות השנים יתברר כי הוא זקוק להשגחה בפעולות היומיום, ו/או נמנעה מלהציע להורה המבוטח, בסמוך לאחר לידתו, לצרפו לביטוח סיעודי, בנסיבות מסוימות ניתן להגיש תביעה.

שלום לכם

כל הנושא של הביטוחים הסיעודיים עלה לכותרות בחודשים האחרונים ואני רוצה לוודא לפני שאנחנו עושים מהלך, שלא יפגעו הזכויות שלנו. לי ולאישתי יש ביטוח סיעודי מורחב דרך קופת חולים X

מסיבות כאלה ואחרות אנחנו שוקלים לעבור לקופת חולים Y ואז עלו השאלות:

האם יכול להיות מצב של פגיעה בביטוח הסיעודי שיש לנו דרך קופת חולים X והאם הביטוח בקופת החולים ממשיך או מפסיק, במקרה של מעבר שלנו לקופת חולים Y?

לא מצאתי תשובות ברורות לשאלות האלה ונשמח מאד להבהרות שלכם, שלא יצא מצב שאנחנו נפגעים או יורים לעצמנו ברגליים.

אם לא השתנה מצבכם הרפואי לרעה, לא אמורה להיות בעיה. עם זאת, חשוב מאוד לוודא עם נציגי קופת חולים Y (החדשה) וחברת הביטוח שמבטחת את חבריה, במפורש, אם הפוליסה החדשה כוללת תנאים זהים לתנאי הפוליסה של קופת חולים X, ולכן קבל על כך התחייבות בכתב.
כן מומלץ לעיין בנוסח הפוליסה החדשה, ולהתייעץ עם סוכן ביטוח ועו"ד המתמחה בביטוח סיעודי.
בהצלחה.

תחום ביטוחי בריאות, עובד שהיה מבוטח בפוליסה קבוצתית במקום עבודתו, יצא לגמלאות ועבר לפוליסת פרט אישית לאחר פרישתו מתוקף זכות ההמשכיות שניתנה לו האם כעת הוא נחשב כמבוטח בביטוח אישי / פרטי?

באופן עקרוני, אמורים התנאים להיות זהים, עם זאת יש לבדוק את תנאי הפוליסה האישית ולעיין במסמכים שהוחלפו בינך לבין חברת הביטוח ו/או נציגיה ושלוחיה.

בנוסף על כך אני ממליץ להתייעץ עם סוכן ביטוח ולשוחח עם חברת הביטוח בעניין זה.

בהצלחה.

שלום לכם

אני מרותקת למיטה למשך 8 וחצי חודשים, עד הלידה, בהוראת רופא ואסור לי לקום אפילו לשירותים. ברור שאני צריכה עזרה בכל דבר ולא יכולה לעשות כלום לבד - אפילו לא לעמוד על הרגליים. לא ברור אם זה נחשב מצב סיעודי או לא, אבל יש לי פוליסת ביטוח סיעודי פרטית - האם אפשר להגיש תביעה ולקבל את תגמולי הביטוח במצב כזה ועד למועד הלידה?

מקרה ביטוח מזכה על פי פוליסת סיעוד הוא
מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי
בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי, של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות:
1 .לקום ולשכב - יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או ממיטה.
2 .להתלבש ולהתפשט - יכולתו העצמאית של המבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או
גפה מלאכותית.
3 .להתרחץ - יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה
או למקלחת.
4 .לאכול ולשתות - יכולתו העצמאית של המבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי כולל שתייה, ולא אכילה, בעזרת קש, לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
5 .לשלוט על סוגרים - יכולתו העצמאית של המבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או על פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה, אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן או
שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על הסוגרים.
6 .ניידות - יכולתו העצמאית של המבוטח לנוע ממקום למקום.
אם בשל מצבך הבריאותי הנובע מהיריון בסיכון גבוה, את זקוקה לעזרה בשלוש מתוך שש הפעולות הנ"ל, את רשאית להגיש תביעה לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי מכוח פוליסת הסיעוד שברשותך, ולהערכתי את אף זכאית לכך.

צהריים טובים

לאור כל השינויים שחלו בתחום וההחלטה של הרבה חברות ביטוח להפסיק למכור פוליסות ביטוח סיעודי חדשות, כמובן שאנחנו התעוררנו רק עכשיו, ואני ובעלי מחפשים חברת ביטוח פרטית שתסכים לעשות לנו ביטוח סיעודי. האם יש סוכנות ביטוח או חברת ביטוח ישירה שעדיין אפשר לרכוש דרכם פוליסת סיעוד?

יש לנו ביטוח סיעודי דרך קופת חולים לאומית אבל הבנו שהביטוח דרך קופת חולים מוגבל בזמן ויש בו מגבלות + לא ניתן לרכוש הרחבות כלשהן.

מה עושים? למי פונים?

עליך לפנות לסוכן ביטוח מנוסה, המתמחה בביטוח סיעודי ובריאות. בהצלחה.

שלום לכם

אני מבוטחת בפוליסת ביטוח סיעודי ממקום העבודה, כבר שנים רבות. כעת ניתנה לנו ההטבה להוסיף ילדים לביטוח הסיעודי. הבן השני שלנו, בן 4, אובחן עם תסמונת נדירה וחברת הביטוח אינה מוכנה לבטח אותו בביטוח סיעודי. רציתי לדעת האם מותר לחברת הביטוח לסרב לבטח אדם בגלל המצב הרפואי-בריאותי המולד שלו.

חברת ביטוח רשאית לסרב לבטח אדם מטעמים רפואיים עם מוגבלות. יחד עם זאת, בהתאם להוראות חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, התשנ"ח- 1998, כאשר חברת ביטוח מסרבת לצרף מועמד לביטוח עם מוגבלות, היא חייבת למסור לו הודעה מנומקת בכתב, עם תמצית בסיס הנתונים עליהם התבססה בהחלטתה.

ערב טוב לכם

לא ממש הבנתי אם אתם עונים בפורום או באופן פרטי לשאלות הגולשים ובכל זאת אנסה את מזלי.

אמא שלי בת 93 בבית אבות ומקבלת 80% המצב שלה שהיא עיוורת ועל כסא גלגלים איזה מסמכים אצטרך להביא כדי שתקבל 100% ואת כל הזכויות הרפואיות שמגיעות מכח העלאת האחוזים.

עופרה שלום,
לצורך הגשת תביעת סיעוד עליך להמציא מסמכים המלמדים כי סבתך זקוקה לעזרה בפעילות היומיום, כגון רחצה, הלבשה, אכילה, אי שליטה על הסוגרים, ניידות, מעבר משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה, ו/או השגחה בשל ירידה קוגניטיבית - תשישות נפש. על פי רוב הפוליסות, רק אם המבוטח הסיעודי אינו מסוגל לבצע בעצמו חלק מהותי מתוך שלוש מבין שש פעולות יומיומיות, הוא יהיה זכאי לפחות למחצית מתגמולי הביטוח.

שואל עבור זוג חברים. מעוניינים להוציא ביטוח בריאות פרטי עבור בנם שנולד בדצמבר. מתבקשים לענות על שאלון רפואי הכולל היסטוריה רפואית של האם והאב. במקרה שלהם מדובר בתרומת ביצית, כך שהגנטיקה אינה של היולדת אלא של התורמת. מה עושים במצב כזה? על פי מה עונים? האם יש חובה לשתף את חברת הביטוח בכך שמדובר בתרומת ביצית והמידע הרפואי אודות התורמת הוא מצומצם?

תודה, ניר

ניר שלום,
חובת הגילוי חלה בשני מישורים, במישור הראשון היא אוסרת על מצג שווא ובמישור השני מחייבת גילוי יזום. איסור מצג השווא, מטיל חובה על המבוטח להשיב לשאלות עליהן נשאל ע"י המבטחת תשובות מלאות וכנות ואילו חובת הגילוי היזום היא החובה המוטלת על המבוטח שלא להסתיר מהמבטח בכוונת מירמה, מידע בעניין מהותי.
לכן על חבריכם להשיב, בכנות, אך ורק לשאלות שהפנה אליהם המבטח, ולמסור באופן יזום אך ורק מידע רפואי מהותי.
כך או אחרת, חשוב שתדע כי על פי סעיף 30 לחוק מידע גנטי, תשס"א-2000, מבטח לא ישאל מבוטח או מועמד לביטוח אם עבר בדיקה גנטית ולא יבקש ממבוטח תוצאות של בדיקה גנטית או לעבור בדיקה גנטית.
מכאן שגם אם חברת הביטוח תדע שהגנטיקה של בנם, אינה של האם, אלא של התורמת, היא אינה רשאית לבדוק את עברה הגנטי.

צהריים טובים

משהו שלא נראה לי הגיוני. קופת חולים כללית - ביטוח פלטינום למושתל כליה, האם אין חשיבות למצב רפואי קיים בהקשר של ביטוח סיעודי בקופה של אותו המבוטח? הנציגה של קופת חולים כללית שאיתה דיברתי בטלפון טוענת שאין החרגה, אין חיתום ואין חשיבות לעובדת היות המבוטח מושתל כליה. רציתי לדעת האם אתם יודעים משהו אחר ויכולים לעשות לי הגיון בנושא.

אכן, ביטוח סיעודי של חברי קופת חולים, אינו כרוך במילוי הצהרת בריאות ובחיתום. יחד עם זאת, פוליסת ביטוח סיעודי כוללת סייג בשל מצב רפואי קודם. הסייג מוסדר בתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004, ומאפשר למבטח לדחות את התביעה לקבלת תגמולי ביטוח, אם מקרה הביטוח נובע ממצב רפואי קודם, בהתאם לגיל ההצטרפות לפוליסה, כדלקמן:
אצל מבוטח שגילו

- פחות מ- 65 שנים יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת בלבד מתחילת תקופת הביטוח.

- אצל מבוטח שגילו 65 שנים או יותר, הסייג בשל מצב רפואי קודם לא יחול במשך תקופה של למעלה מחצי שנה מתחילת תקופת הביטוח.

היי, במשך שנים לסבא שלי היה ביטוח סיעודי, וכל שנה היינו מחדשים מחדש. בספטמבר 2013 הוא נפטר, ושנה וחצי לפני כן הוא היה במצב סיעודי. לפי הביטוח, כשבנאדם מגיע למצב סיעודי הוא מקבל כל חודש כסף בהתאם למצב שלו. לא חשבנו להפעיל ביטוח בתקופה ההיא (הייתה תקופה עם המון סטרס, ופשוט שכחנו מזה). התייעצנו עם סוכן ביטוח, והוא אמר שאי אפשר לתבוע רטרואקטיבית כי תקופת ההתיישנות היא 3 שנים.

רצינו לברר האם באמת כך הדבר, ואם כן ניתן בכל מקרה איכשהו לתבוע? מדובר על סכומים גדולים... וכמובן יש תיעוד רפואי שהוא היה סיעודי במצב קשה.

הביטוח הסיעודי הוא של קופת חולים כללית מושלם.

נשמח לעזרה, תודה רבה

קרינה שלום,
לצערי, סוכן הביטוח צודק, תביעה לתגמולי ביטוח מתיישנת אחרי שלוש שנים ממועד האירוע.