שלום לכולם

שאלה לגבי קופות החולים והדרך שלה לכפות עלי תשלומים עבור ביטוח סיעודי שמעולם לא ביקשתי.

מסתבר שאני משלם כבר כמה שנים על ביטוח סיעודי שלא ביקשתי ולא זכור לי שחתמתי על זה טפסים כלשהם. בנוסף, מכיוון שהגעתי לפני פחות מחודש לגיל 30 העלו לי את תשלום הביטוח ללא כל הודעה מוקדמת. האם יש מקום לקבל פיצוי / זיכוי עברו כל השנים שאני משלם עבור ביטוח סיעודי שנאי לא צריך ומעולם לא ביקשתי? משהו שניתן לעשות לפי החוקים של הביטוח הסיעודי בישראל?

בוקר טוב לכם

אני אחד מאלו שהיו להם ביטוח סיעודי דרך מקום העבודה, אך זה בוטל, והפתרון שההסתדרות מצאה להם לא נוגע אלי (אחרי הכל - הפתרון של ההסתדרות הוא למי שאין ביכולתו לממן אשפוז)

בנוסף - יש לי ביטוח אובדן כושר עבודה.

אם כך - האם ביטוח אובדן כושר עבודה לא אמור לכסות מקרי סיעוד?

שלום לכם

אדם, קרוב משפחה שלי, נפגע קשה בתאונת דרכים כאשר נסע באופנוע בלי ביטוח חובה. הוא הפך לסיעודי מאד התאונה. יש לו ביטוח סיעודי דרך קופת חולים וגם דרך מקום העבודה (חברת ביטוח כלל). האם אפשר לתבוע את הביטוח הסיעודי אחרי תאונת דרכים? האם יש בעיה חוקית עם זה בגלל שזאת תאונת דרכים? האם יכולה להיות בעיה בגלל שלאופנוע לא היה ביטוח חובה או שזה לא קשור בכלל לנושא של הביטוח הסיעודי?

השאלה שלי היא כזאת:

אם מישהו עושה תאונה בחו"ל ואין לו ביטוח חו"ל אבל יש ביטוח סיעודי בארץ. האם כשהוא חוזר לארץ הוא יכול להפעיל את הביטוח הסיעודי או שיעשו לו עם זה בעיות כיון שזו לא תאונה שנגרמה לו בארץ? האם בפוליסת ביטוח סיעודי פרטית (של חברת הפניקס) יש החרגה כלשהי למקרה שהמבוטח הפך להיות סיעודי מפגיעה בתאונה מחוץ לישראל?

תודה לעונים!

יש ברשותי ביטוח בריאות משנת 2013.

לאחרונה הצטרפתי לעבוד בחברת שיש לה הסכם "קולקטיב" שמכיל כיסויים נרחבים מאד.

הפער של התשלום בין ביטוחי הבריאות היה מאד גבוהה (פי 2) ולכן החלטתי שאני עוזב את הביטוח הפרטי ועובר לקולקטיב.

לפני כשבוע (ממש לפני ביצוע הביטול) התקשרה אלי נציגה של הביטוח הפרטי וממש לחצה על זה שאשר.

היא הסבירה לי שכיום כבר אי אפשר למכור את "הביטוח הישן" ושהוא הרבה יותר טוב מהביטוח החדש.

בנוסף היא טענה שהקולקטיב שלי הוא טוב, אבל אף אחד לא מבטיח שהוא ישאר כמו שהוא.

וציינה שברגע שאעזור את העבודה ואצא מהקולקטיב אצטרך לעבור לביטוח החדש לאחר הרפורמה.

הנציגה הצליחה להוריד לי מהסכום ששילמתי (בעיקר היא הורידה כיסויים לא רלוונטיים).

כשבאתי לבטל את הביטוח הקולקטיב שלי, הנציג אמר שכל מה שאמרו לי לא נכון, ושממש כדאי לי להישאר.

הוא ציין שגם כשאעזוב את הקולקטיב, אני אקבל ביטוח פרטי "הכי זהה" לביטוח של הקולקטיב.

אני מאד מבולבל, ואיני יודע כיצד להחליט.

מה אתם ממליצים?

האם באמת כדאי לעזוב את הביטוח שלפני הרפורמה?
(מדובר בזוג צעיר + 1)

כסוכנת ביטוח ממליצה לך להישאר עם הכיסוי הפרטי.

בקולקטיב לעולם לא יהיו אותם הכיסויים ונכון היה למען הגילוי והשקיפות להעמיד כיסוי מול כיסוי ולראות אחד לאחד יתרונות מול חסרונות, לא תמיד הזול הוא הנכון והיום הכסוי הבריאותי לאחר הרפורמה לא תמיד נכון לעומת הפרטי מ-2013.

זו המלצתי המקצועית לך.

שלום חברים

בחודשים האחרונים אני מתמודד עם סוגיה מרגיזה מול חברת ביטוח בעניין ביטוח סיעודי שהם מסרבים לשלם .

באופן אישי אני מאמין שאצליח להתמודד איתם, אם כי הם מנסים "לעשות לי את המוות" תוך מלחמת התשה .

הופעתי בתקשורת - רדיו וטלביזיה . אני נאבק למען ניצולי שואה "וסתם" קשישים או חולים שאין מי שיעשה זאת עבורם.

אל אף זאת אני סבור שיש כאן עניין ציבורי . חברות הביטוח במרה שלי חברת כלל מהתלת במבוטחים תוך שהיא נשנעת על הגדת ביטוח אמורפית בפוליסת הביטוח הקולקטיבית ודוחה תביעות באופן סידרתי.

היריעה רחבה וחרף זאת אני סבור שמי מכם שבקיא בעניין ויכול או להוביל תביעה ייצוגית לפעול לשינוי החקיקה בעניין, יבורך.

מאחר וברור לי היכן המבוטחים נופלים אני מאמין שעשייה שמטרתה למנוע הכשלת המבוטחים ראויה.

הוסף לכך - לדעתי זו נישה מצוינת שבה עורכי דין יכולים להיכנס עם הגשת תביעה מסודרת על מנת למנוע נפילות בפח אותו טומנות החברות .
"פח" של מילים והגדרות .

ביטוח סיעודי: אני מבוטח דרך מקום העבודה בביטוח קולקטיב. הפוליסה מבטיחה תשלום של 6,000 ש"ח למשך 5 שנים.

קיבלתי הצעה לביטוח החל מהשנה השישית לכל החיים לכלל המשפחה (זוג + 3 ילדים בגילאים 6-14) במחיר משפחתי של כ 270 ש"ח לחודש (לאחר 25% הנחה). כיאה לביטו סיעודי, המחירים מקובעים לכל החיים.

א. האם אלו סדרי הגודל של ביטוחי המשך? אם כן - אלו מחירים גבוהים מאד.

ב. האם בעת, עם כל הדיבורים על ביטוח סיעודי של קולקטיב, המחירים לא הולכים לרדת?

אשמח לתובנות של אנשי מקצוע

בוקר טוב

חברת הביטוח לא רוצה לשלם לי לפי פוליסת הביטוח הסיעודי שלי, בטענה שלא עברתי את המבחן תפקוד ADL ואני רוצה לדעת מה האפשרויות שיש לי מבחינה חוקית. אני לא מסוגל לתפקד לבד כמעט בכלל, אחרי אירוע מוחי. כל החיים שילמתי לביטוח ועכשיו שאני צריך את הכסף כי אין לי מקור הכנסה אחר, החברה אומרת שאני לא סיעודי. רציתי להתייעץ אתכם - מה אני יכול לעשות? אילו אפשרויות חוקיות יש לפני על מנת לקבל את הכסף שמגיע לי הכי מהר?

שלום,

באפשרותך להגיש ערעור לחברת הביטוח על ההחלטה הדוחה את תביעתך לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, ולחלופין להגיש תביעה לבית המשפט באמצעות עורך דין המתמחה בייצוג מבוטחים.

מניסיוני, הגשת ערעור לחברת הביטוח אינה מועילה, ואף מאפשרת לחברת להוסיף נימוקי דחייה נוספים המרעים את מצבו של המבוטח, ומשפיע על ניהול ההליך המשפטי.

למשל, לא אחת קורה שמבוטחים אשר נדחו על ידי חברת הביטוח, פונים למבטחת במטרה לשכנעה לשנות את עמדתה, ובתוך כך מנהלים אתה התכתבות, ומוסרים לה מידע חלקי היכול לפגוע במבוטח.

לכן, אני ממליץ כי בטרם קבלת החלטה בעניין ההתמודדות עם דחיית התביעה, להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי.

אני מאחל לך רפואה שלמה ובהצלחה.

שלום לכם

אני יודעת שחברת הביטוח יכולה לדרוש מהמבוטח לעבור מבחן תפקוד במקרה של תביעת ביטוח סיעודי והמבוטח חייב לשתף פעולה עם הבדיקה. השאלה האם מותר לחברת הביטוח לפי החוק לשלוח חוקר פרטי שיתחזה ויערוך חקירה / מעקב אחר המבוטח? האם המבוטח חייב לשתף פעולה עם חוקר פרטי שנשלח מטעם חברת הביטוח או שמותר לא לדבר איתו ולא לפתוח לו את דלת הדירה? מה החוכמה לשלוח חוקר מתוחכם ומתחזה לאדם מבוגר שנמצא במצב סיעודי בשביל למשוך אותו בלשון ולגרום לו לעשות פעולות "שיוכיחו" שהוא מתחזה??!

היי,

יש לי כמה שאלות שיכולות להיות אולי טיפה מורכבות או חופרות בעולם הביטוח אבל אני מאוד אשמח ויעזור לי אם אני אקבל על השאלות האלה תשובות.

האם ניתן לרכוש ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי מסוג צווארון כחול?

האם ניתן לבטל את קצבת הנכות בפנסיה?

האם תשישות נפש ואלצהיימר זה אותו דבר מבחינת ביטוח סיעודי?

במידה וצברתי ערכי סילוק בביטוח סיעודי, ולא קצצתי את הפרמיה, האם במידה ואני נהיה סיעודי אני מקבל גם את ערכי הסילוק בערכם הכספי וגם את הקצבה שרכשתי לעצמי? האם ניתן לצבור 100% זכויות?

האם בביטוח תאונות אישיות אני רוכש "סכום" ובמידת התאונה אני מקבל תגמול באחוז יחסי ע"פ הטבלה בפוליסה והאחזור נגזר מהסכום אותו רכשתי?

האם כל הפוליסות בביטוח המחלות הקשות זהות כפי שבביטוח הבריאות?

האם ביטוח המחלות הקשות הוא חלק מביטוח בריאות או שהוא ביטוח נפרד?

תודה רבה לעונים!

תום שלום,
פנסיית נכות היא גמלה חודשית המשולמת לעמית אשר איבד לפחות 25% מכושרו לעבוד בשל מצב בריאותו. גובה הגמלה החודשית נקבע לפי שיעור אי הכושר, כאשר גובה הקצבה המקסימלי הוא 75% מהשכר המבוטח. בדומה לתגמולי ביטוח סיעודי, גמלת פנסיית נכות היא עילה מתחדשת, ומכאן שזכאותו של העמית מותנית בהערכת מצבו הרפואי והתפקודי.

אשר לקשר שבין תשישות נפש ואלצהיימר לביטוח סיעודי - מבוטח זכאי קבלת תגמולי ביטוח סיעודי אם אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולותיו הבסיסיות והיומיומיות, או שהוא זקוק להשגחה בשל תשישות נפש. תשישות נפש מוגדרת בפוליסות הסיעוד כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו המנטלית האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה בשיפוט, ירידה בזיכרון וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה. הסיבות לכך יכולות להיות על רקע מחלות נפשיות ונוירולוגיות כגון דמנציה ואלצהיימר. מכאן, שכאשר מבוטח החולה באלצהיימר מוגדר כתשוש נפש, הוא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח סיעודי.
אני מציע להפנות את יתר שאלותיך לסוכן ביטוח.

לא בטוחה שזה הפורום המתאים, אבל אין לי ברירה ואני מנסה, כי יותר גרוע לא יכול להיות.

שלום רב.

אמי מעוניינת להעביר את הוריה (סבי וסבתי) המוגדרים כסיעודיים מבית אבות א' לבית אבות ב' (מטעמי נוחות הגעה).
בית אבות א' מאיים עליה שיגדירו את סבי בדו"ח המעודכן כ"לא סיעודי" מאחר ולדבריהם, בזמן שהותו במקום (כשנה וחצי) - "עבר שיקום ומרגיש הרבה יותר טוב", ובכך ימנעו ממנו את קוד משרד הבריאות המאפשר את שהייתו במקום. מה שבפני עצמו לא סביר ולא הגיוני - סבי אחרי שני ניתוחים לתיקון מפרק הירך שגרמו לדלקות. אין שיקום ממצב סיעודי שכזה, ובטח שלא בגיל הזה, ולא תוך שנה וחצי.
בנוסף, הם טוענים ש"עשו לה (לאמי) טובה גדולה, והגדירו אותו כתשוש נפש כמקסימום שיכולנו כדי לשכנם יחדיו, ובכלל היינו צריכים להפרידם בין שתי מחלקות שונות".
מדובר בזוג קשישים שחגגו באוגוסט הזה את יום הנישואים החמישים ושמונה שלהם. שניהם מעל גיל 80, ותלויים האחד בשני באופן קיצוני (סבי איים בהתאבדות נוכח הרעיון שיופרדו).
כמו כן, בית אבות א' מסרב בכל תוקף למסור לאמי העתקים של מסמכי האשפוז המקוריים (דו"ח סיעודי ותפקודי) של סבי וסבתי.
כאשר ניסיתי לדבר איתם, נתקלתי בחומה, והרופא האחראי מסרב לדבר איתי בטלפון ודורש שאבוא לדבר איתו פנים מול פנים אם אני רוצה (מסרה המזכירה).
מבחינתם - זה הגיוני וסביר שלאמי - זו שביקשה את האשפוז מלכתחילה - לא יהיו העתקים והדבר תקין.
מן הסתם בלי המסמכים האלו, אי אפשר להעביר את הזוג, וכמו כן, הם מחזיקים בכח לשנות את הפרטים כעולה על רוחם...

הרי מדובר בנטו ניצול כספי על גבם של זוג קשישים, ובתם קשת היום שאינה בקו הבריאות (אמי אישה גרושה, ללא רכב, בת 57, שסובלת מקשת של בעיות בריאותיות המתגוררת בגפה).
הם מפעילים לחץ לא סביר, וזהו איום.

הסבתא סיעודית לחלוטין, הסב עוד איכשהו זז ממקום למקום, אבל לא מסוגל מנטאלית להתנהל ללא סבתי שתדריך אותו לעשות כן.
שניהם מבוהליםמהמצב ומתחננים שאמי תעזוב אותם לנפשם, גם אם המשמעות שהיא תבקר אותם רק פעם בחודש.
הרופא הראשי אפילו הציע לאמי "תביאי לי כסף ואני אקנה להם מה שהם רוצים" (אמא שלי מביאה להוריה פירות יבשים, קוצצת להם ציפורניים, מתאמת עבורת טיפולי ראייה וכדומה).
אמי מבוהלת לפעול, ולא יודעת מה לעשות אם בכלל.
סבי וסבתי מפחדים ש"יזרקו אותם לרחוב", כי אין לנו כסף לשלם על סבא אם ישללו לו את הקוד (הדרישה היא 15,000 ש"ח לחודש), או שיפגעו בהם באי מתן עזרה ושירות או באלימות אם ינסו לעבור.

מה אפשר לעשות?
איך ניתן לפעול...?
מישהו מכיר מקרים דומים?

שלום לכם,

אני מתעניין בתחום הביטוח ובדרך להיות סוכן ביטוח ב"ה. אני קורא בשבועות האחרונים כי חברות הביטוח הפרטיות פחות מעודדות את הסוכנים שלהן למכור ביטוחים סיעודיים ומורידות את העמלות של הסוכנים של מכירת ביטוחים סיעודיים. באיגוד סוכני הביטוח יש קולות לפיהם חברות הביטוח מבינות שפשוט לא משתלם להן כלכלית למכור ביטוח סיעודי והן עומדות להפסיק למכור את הביטוחים האלה לחלוטין. קראתי גם שיש המון מדינות מערביות ומתקדמות בעולם שבהן אין בכלל ביטוחים סיעודיים פרטיים.

רציתי לשמוע את דעתכם בנושא:

האם יש חוק כלשהו שמחייב את חבורת הביטוח למכור ביטוח סיעודי לאזרחים?

האם חברת ביטוח X יכולה לקחת על דעת עצמה החלטה לבטל לחלוטין את מכירת הפוליסות מסוג זה?

האם חברות הביטוח יכולות לפגוע בפוליסות סיעוד של מבוטחים קיימים שכבר רכשו בעבר פוליסות סיעוד?

האם יש כח חוקי למנוע מחברות הביטוח את הפגיעה הצפוייה בציבור?

האם נראה לכם ריאלי שהביטוח הסיעודי יעלם מנוף הביטוח בישראל?

שלומי שלום,

ראשית אני מאחל לך בהצלחה בדרכך החדשה.אינני מכיר חוק המחייב את חברות הביטוח לשווק פוליסות לביטוח סיעודי. עם זאת אני מציע לך לבדוק את העניין ישירות עם המפקח על הביטוח או יועץ ביטוח המתמחה בפוליסות סיעוד.

האם רשאית חברת הביטוח לפגוע בפוליסת סיעוד של מבוטח קיים? בפוליסות סיעוד פרטית, בניגוד לקבוצתית, תקופת הביטוח היא כל חיי המבוטח. מכאן שחברת הביטוח אינה רשאית לבטל את הביטוח באמצע התקופה, למעט אם הפסיק המבוטח לשלם את פרמיית הביטוח או אם התקיים מצב של אי גילוי על ידי המבוטח בכפוף להוראות הדין. הביטוח יכול להיות מבוטל רק על ידי האדם שמשלם את הפרמיות.
לעומת זאת, בפוליסות הקבוצתיות, חברת הביטוח מחויבת לתקופת ביטוח של שנים בודדות בלבד. כלומר, לאחר שחלפה התקופה שהוסכם בין הצדדים כי לאורכה יהיו המבוטחים בקבוצה מכוסים לפי הפוליסה, חברת הביטוח או בעל הפוליסה יכולים להפסיק את הביטוח.
עוד אציין, כי אם הפוליסה בוטלה כאמור, וקודם לביטול היה המבוטח סיעודי, יהיה המבוטח זכאי לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי החל מהמועד שבו היה סיעודי.

בפוליסות ביטוח סיעודי בחברת ביטוח פרטית, האם תקופת התיישנות מסתיימת בחלוף שלוש שנים מיום פטירתו של המבוטח ככל שהיה במצב סיעודי אך לא הוגשה תביעה לחב' הביטוח? או שמא היא תלויה ביום כניסתו / הגדרתו כסיעודי? אודה לעצה או הבהרה מטעם המומחים שלכם.

עומר שלום,
תביעה לקבלת תגמולי ביטוח מתיישנת בחלוף שלוש שנים מקרות מקרה הביטוח, קרי מהמועד שבו מצוי המבוטח במצב סיעודי. יחד עם זאת, חשוב לציין כי תביעה לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי מתחדשת מידי חודש בחודשו, כל עוד מצוי המבוטח במצב סיעודי, כאשר התביעה מוגבלת לשלוש השנים שקדמו לתביעה.

בוקר טוב

ניסיתי להבין מהאתר אבל לא ממש מצאתי את התשובות ולכן אני פונה בפורום. רציתי ל הבין למה צריך לעשות ביטוח סיעודי בחברת ביטוח פרטית אם כבר יש לי ולבעלי ביטוח סיעודי דרך קופת חולים מאוחדת? איזה יתרונות זה יתן לנו והאם בכלל מותר לפי החוק לעשות ביטוח כפול, גם פרטי וגם דרך קופת חולים מאוחדת? זה לא סתם בזבוז כסף לפי דעתכם?

בוקר טוב

אבי , אלמן , נפל לפני מספר חודשים וכעת הוא סיעודי. כמו כן מבחינה קוגנטיבית יש ירידה משמעותית.

יש לו בת נוספת מנישואים קודמים (אחות למחצה) שלא לוקחת כל חלק בטיפול (לא בעניינים שיש לסדר מול גופים חיצוניים ולא באה לבקר).

יש אח בתמונה שבא לבקר ומטפל בדברים כאשר אני מבקשת אבל גם אז הרבה דברים נופלים עלי (הבת שלו) ואני בעצם היחידה שפועלת באופן אקטיבי לטובתו של אבי. יש צורך לעשות צו אפוטרופוס כי כעת אין לנו (לי ולאחיו) שליטה בכולם והכל נעשה דרך מעבר במסלולים בירוקרטים לא קלים.

השאלה היא כזו האם יש צורך בעורך דין כדי להגיש את הטפסים לבית המשפט?

האם אחותי צריכה להצהיר שהיא לא רוצה להיות אפוטרופוס או שעליה גם להופיע בפני בית המשפט?

האם ניתן לעשות זאת לבד או שעלי לקחת עורך דין שיטפל בכל הנושאים האלה?

מי יכול לטפל בכל הנושא של הביטוח הסיעודי שיש לו? מבדיקה שלי יש לו 2 פוליסות ביטוח סיעודי מקבילות.

אודה להסבר שלכם - איך מטפלים בכל מה שצריך במצב כזה...

תודה.

טלי שלום,
את יכולה להגיש בקשה למינוי אפוטרופוס על גוף ו/או רכוש בעצמך. את טופס הבקשה וההנחיות, ניתן להוריד באתר של הרשות השופטת. יחד עם זאת, כיוון שקיימת בת נוספת מנישואים קודמים, אני ממליץ להתייעץ עם עורך דין המתמחה בכך. לאחר שתמוני לאפוטרופוסית על אביך, תוכלי להגיש את התביעה לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי בעצמך, או באמצעות עורך המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי.