ביטוח סיעודי בקופות חולים

ביטוח סיעודי בקופת חולים הינו פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי שמשווקת על ידי ארבע קופות החולים הציבוריות בארץ, קרי, כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית, לחברי הקופות שלהן.

למעשה מדובר בפוליסת ביטוח קבוצתית ומסחרית לכל דבר ועניין, שמנוהלת על ידי חברת ביטוח פרטית ואשר משווקת לחברי קופת החולים בהתאם להסדר שנערך בין קופת החולים לחברת הביטוח הפרטית.

בעבר, כל אחת מקופות החולים הציבוריות בארץ הציעה פוליסה בעלת תנאים שונים משלה, דבר שהקשה על בדיקת תנאי הפוליסות והשוואתם.

במסגרת הרפורמה שנערכה בשוק הביטוח הסיעודי בארץ, חוייבו כל קופות החולים להציע החל מיום 1.7.2016 פוליסה אחידה, עם תנאים עיקריים זהים וזאת בהתאם לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע"ו-2015.

ההבדלים העיקריים בין הפוליסות השונות של קופות החולים מתבטאים לפיכך בסכומי הפרמיה שעל כל אחד מחברי הקופות לשלם, איכות השירות והיקף קבלת התביעות.

ניתן לרכוש את פוליסת הביטוח הסיעודי של קופות החולים בנוסף לרכישת פוליסת ביטוח סיעודי של חברות הביטוח הפרטיות ולקבלת גמלת סיעוד מטעם המוסד לביטוח לאומי.  

המאפיינים העיקריים של ביטוח סיעודי בקופת חולים

ניתן להצטרף לפוליסה של קופות החולים בכל גיל, אולם לא יינתן כיסוי ביטוחי למקרה ביטוח שאירע לראשונה בשלוש שנות חייו הראשונות של המבוטח, כלומר, עד לגיל 3.

מי שחבר בקופת חולים ורכש פוליסת ביטוח סיעודי שלה, נדרש לשלם דמי פרמיה עבור פוליסה זו, בנוסף לתשלום דמי החבר.

עם זאת, חבר הקופה רשאי לצרף את ילדיו הקטינים לביטוח הסיעודי שלו, ממועד לידתם ועד הגיעם לגיל 18 וזאת ללא תשלום פרמיה עבורם.

סכומי הפרמיה משתנים מפוליסה לפוליסה, ונקבעים על ידי חברת הביטוח הפרטית שעמה התקשרה קופת חולים.

לעומת זאת, סכומי תגמולי הביטוח הנם אחידים בכל הפוליסות ומשולמים בהיקף של עד 10,000 ₪, בהתאם לגיל ההצטרפות של חבר הקופה לפוליסה, שמחולק לשלוש קבוצות, עד 49, 50-59 ו-60 ומעלה, בהתאם למקום שהייתו, כלומר, האם הוא שוהה בביתו או במוסד סיעודי.

משך תקופת הכיסוי הינו ל-5 שנים בלבד ולא למשך כל חייו של המבוטח הסיעודי.

תקופת ההמתנה של הפוליסה הנה 60 ימים. כלומר, תגמולי הביטוח ישולמו למבוטח רק לאחר 60 ימים מהמועד בו הוא הפך לסיעודי.

המבוטח יוגדר כסיעודי בהתאם לשתי חלופות:

1. חוסר יכולת לבצע בכוחות עצמו לפחות 3 פעולות מתוך 6 פעולות יומיומיות שמכונות פעולות ADL, שכוללות לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגריים ולהתנייד באופן עצמאי.

2. המבוטח נקבע כתשוש נפש על ידי רופא מתאים. תשישות נפש מוגדרת כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת:

• ליקוי בתובנה ובשיפוט.
• ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר.
• חוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, שסיבתה במצב בריאותי כגון אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

ניתן לעבור בין הקופות באופן חופשי, ללא חיתום ללא תקופת אכשרה וללא אובדן זכויות. לפיכך, מי שמבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי בקופת חולים כלשהי, יכול לעבור לקופת חולים אחרת ולביטוח הסיעודי שלה תוך שמירה על הרצף הביטוחי ומבלי שהוא יצטרך לעבור בדיקה רפואית בעת המעבר.

המעבר לפוליסה של הקופה החדשה אינו אוטומטי, אלא יש להציג לקופה החדשה תוך 180 יום ממועד דרישתה אישור לפיו הוא מבוטח בביטוח הסיעודי של הקופה הקודמת שלו.