רוצה להגיש תביעה נגד חברת הביטוח הסיעודי בביהמ"ש?

כאשר חברת הביטוח מחליטה לדחות תביעה שמוגשת אליה לפי פוליסת ביטוח כלשהי ולרבות לפי פוליסת ביטוח סיעודי, ניתן להגיש נגדה תביעה בפני בית המשפט וזאת בהתבסס על נימוקי הדחייה העיקריים של התביעה.

ניתן להגיש את התביעה כנגד חברת הביטוח גם במקרה בו היא קיבלה את התביעה שהוגשה בפניה באופן חלקי בלבד, או במידה ובין הצדדים אף נוהל מו"מ, אשר לא צלח בדיעבד.

בתי המשפט בארץ מודעים היטב למגמת חברות הביטוח להימנע מתשלום תגמולי ביטוח למבוטחים גם במקרים בהם הדבר אינו מוצדק לכאורה ועל כן הם בדרך כלל נוהגים לשמור ככל הניתן על זכויות המבוטחים על פי החוק.

עם זאת, חשוב מאוד להקפיד ולהגיש את תביעת הביטוח בהקדם האפשרי ולא יאוחר מתום תקופת ההתיישנות של התביעה.

תקופת ההתיישנות במקרה של תביעת ביטוח סיעודי הינה 3 שנים בלבד ממועד קרות מקרה הביטוח ולא 7 שנים שנוהגות בדרך כלל בתביעות אזרחיות רגילות וזאת כפי שיובהר גם בהמשך הדברים להלן.

כיצד לבסס את תביעת הביטוח הסיעודי בפני בית המשפט?

בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, כאשר מוגשת תביעה לחברת הביטוח, עליה לשלוח למבוטח הודעה שמפרטת את החלטתה בעניין התביעה וזאת תוך 30 יום.

במידה ומדובר בהודעת שדוחה את התביעה, על חברת הביטוח לציין בהודעה למבוטח גם את הנימוקים להחלטתה לדחות את התביעה.

על נימוקי הדחייה לכלול גם את תנאי הפוליסה, או התקנון, התניה, או הסייג, שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי, או הוראות הדין, אשר בשלם נדחית התביעה, ככל שהדחייה נסמכת עליהם.

יתרה מכך, על חברת הביטוח לפרט את כל נימוקי הדחייה שלה במסגרת הודעה זו.

כלומר, עליה לפרט כבר בהזדמנות הראשונה שלה את כל הנימוקים עליהם היא מסתמכת לצורך דחיית התביעה והיא לא תהיה רשאית לספק לאחר מכן סיבות אחרות, אלא אם כן מדובר בנסיבות שנוצרו רק לאחר ההודעה הראשונה למבוטח, או שלחברת הביטוח לא הייתה אפשרות לדעת עליהן במועד שבו היא דחתה את התביעה לראשונה.

לפיכך, יש לבסס את התביעה כנגד חברת הביטוח על נימוקי הדחייה של חברת הביטוח ולהבהיר מדוע מדובר בנימוקים שגויים, מבחינה עובדתית ו/או חוקית ועל כן יש לקבל את התביעה נגדה.

במידה ונימוקי התביעה מבוססים על מצבו הרפואי של המבוטח ולמשל, טוענים שמצבו הרפואי אינו עונה על תנאי מקרה הביטוח בדבר הגדרתו כמי שנמצא במצב סיעודי, חשוב מאוד ואף הכרחי לבסס את התביעה על מסמכים רפואיים שמוכיחים את מצבו הרפואי לאשורו של המבוטח ולרבות באמצעות חוות דעת של מומחה רפואי שבדק את המבוטח.

תקופת ההתיישנות של תביעת ביטוח סיעודי בפני בית המשפט

כאמור, תקופת ההתיישנות לפי פוליסות ביטוח הינה 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח ולא 7 השנים שנוהגות בדרך כלל בתביעות אזרחיות רגילות.

לפיכך, גם תקופת ההתיישנות לפי פוליסת ביטוח סיעודי הינה 3 שנים ממועד הפיכת המבוטח לסיעודי, בהתאם להגדרות הפוליסה.

יחד עם זאת, כאשר מדובר בביטוח סיעודי, עילת התביעה נחשבת לעילה מתחדשת כל עוד מתרחש מקרה הביטוח, כלומר, כל עוד המבוטח הינו סיעודי, ניתן לתבוע תוך 3 שנים. כמו כן יש לקחת בחשבון שכאשר התובע הוא קטין, תחילת מרוץ תקופת ההתיישנות נדחה לאחר הגיעו לגיל 18.

מצד שני, יש לזכור שתקופת ההתיישנות נעצרת רק עם הגשת התביעה בפני בית המשפט.

לפיכך, הגשת התביעה הראשונית לחברת הביטוח וכל מו"מ שמתנהל בין הצדדים לאחר מכן, אינם עוצרים את תקופת ההתיישנות ועל כן חשוב להזדרז ולהגיש מבעוד מועד את התביעה בפני בית המשפט, לפני שהיא תתיישן.

למידע נוסף וקבלת ייעוץ משפטי אישי בנושא הגשת תביעת ביטוח סיעודי בבית המשפט - פנה/י עכשיו!