קובי שלום,
בלא מעט פוליסות סיעודיות קיים חריג לפיו מקרה ביטוח (מצב בו המבוטח אינו מסוגל לבצע בעצמו חלק מהותי בשלוש פעולות יומיומיות לפחות מתוך הרשימה הבאה: 1. לקום ולשכב 2. להתלבש ולהתפשט 3. להתרחץ 4. לאכול ולשתות 5. לשלוט על סוגריו 6. להתנייד ממקום למקום, או מוגדר כ"תשוש נפש"), הנגרם עקב תאונת דרכים, לא יזכה בתגמולי ביטוח סיעודי
לכן, אם חברת הביטוח לא העלתה טענה זו, מצבה של קרובת משפחתך מצוין, משום שהפסיקה קובעת כי חברת ביטוח חייבת להעלות את נימוקי דחייתה בהזדמנות הראשונה - מכתב הדחייה. מכאן שעל פניו, חברת הביטוח לא תהיה רשאית להעלות נימוק דחייה זה, בהמשך.
לכן, ועל מנת שלא לסכל את סיכויי התביעה, אני ממליץ לפנות לעורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי, על מנת שיבחן את האפשרות להגשת תביעה משפטית. מהמידע שנתת, סירובה של חברת הביטוח אינו מוצדק, ויש להגיש תביעה משפטית אשר מניסיוני תתברר במהירות וביעילות.
מניסיוני, הסכום ששולם "לפנים משורת הדין", לא יפגע בתביעה, להפך - על פי הדין חברת הביטוח נתפסת כמי שאינה משלמת כמתנדבת.
אשר לחוות דעת רפואית - ישנם פסקי דין אשר קובעים כי אין צורך לתמוך תביעה לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי בחוות דעת רפואית, במיוחד כאשר קיימות אינדיקציות חיצוניות לקיומו של מקרה הביטוח, כגון קביעות המוסד לביטוח לאומי.
בהצלחה.

קרובת משפחה הייתה מעורבת בתאונת דרכים. בעקבות הפגיעה בביטוח לאומי קבעו לה "קצבת שירותים מיוחדים", שהתנאים לקבלתה מזכירים מצב סיעודי, למשך 96 יום - כאשר יש תקופת אכשרה של 90 יום.

במקביל היא מבוטחת בחברת ביטוח פרטית שבה יש כיסוי של ביטוח סיעודי עם תקופת אכשרה של 60 יום, הרופא של חברת הביטוח קבע שהיא לא הייתה במצב סיעודי כלל.

לחברת הביטוח נשלח מכתב התראה לפני תביעה על סמך החוות דעת של הביטוח הלאומי ובקשה לתשלום עבור 36 ימים סכום שהסתכם בכ-8 אלף שקל. חברת הביטוח העבירה סכום של 4800 שקלים "לפנים משורת הדין".

יש פה בעצם מצב אפור, אין לקרובת המשפחה חוות דעת של רופא סיעודי (שמבירור שטחי מסתכמת בכ-5 אלף שקל לפחות) אלא רק את הקביעה של הביטוח הלאומי לזכאות לקצבת שירותים מיוחדים, השאלה היא האם יש טעם לתבוע בתביעות קטנות והאם לא יכול להיווצר מצב שהשופט יחליט שחברת הביטוח כבר התפשרה דיי ויותר ואולי אפילו יחליט להחזיר לחברת הביטוח חלק מהכסף.

*במידה ואין סכנה להחזרת חלק מהכסף, יש טעם ללחוץ על חברת הביטוח על ידי זימון לבית דין ואם האמצעי לא יהיה יעיל אז פשוט לראות מה יחליט השופט?