בעיות בתמחור ביטוח סיעודי

מטבע הדברים, ככל שפוליסת הביטוח הסיעודי הינה רחבה, מגוונת וגמישה יותר מבחינת הכיסוי שהיא מציעה, כך היא גם יכולה להתאים יותר לצרכיו הספציפיים של המבוטח ולהבטיח יותר את מצבו הכלכלי למקרה שהוא אכן חלילה יהפוך לסיעודי וזאת כמובן גם בהיבט תמחור הביטוח.

אבל, מבחינת שוק הביטוחים הסיעודיים שקיים כיום בארץ, התאמת הפוליסה לצרכיו הספציפיים של המבוטח הינה אפשרית רק כאשר מדובר ברכישת פוליסה אישית באמצעות חברות הביטוח הפרטיות בארץ.

שכן, כיום יש בארץ שני סוגים עיקריים של פוליסות ביטוח סיעודי:

• פוליסה אישית שמשווקת על ידי חברות הביטוח הפרטיות לקהל הרחב.
• פוליסה קבוצתית אחידה שמשווקת על ידי קופות החולים הציבוריות לחברי הקופות, החל מיום 1.7.2016 ואילך.

בעבר, חברות הביטוח היו מורשות לשווק גם פוליסות סיעודיות קולקטיביות למקומות עבודה וארגונים שונים.

אולם, בהתאם להוראות המפקח על הביטוח משנת 2013, בוטלו הפוליסות הללו, אם כי מועד ביטולן בפועל נדחה מעת לעת, כך שהן בוטלו באופן סופי רק בסוף שנת 2017. 

כתוצאה מכך, נוצר מצב לפיו חברות הביטוח הפרטיות רשאיות לשווק מגוון רב וגמיש של פוליסות ביטוח סיעודי, מתוכן יכול כל מבוטח לרכוש את הפוליסה שהכי מתאימה לו ולצרכיו האישיים.

לעומת זאת, קופות החולים מחוייבות להציע פוליסה אחידה וקבועה לחברי הקופות, למעט גובה דמי הפרמיה, דבר שמטבע הדברים יוצר לא מעט מגבלות ובעיות הקשורות בתמחור הביטוח הסיעודי, כפי שיפורט בהמשך הדברים להלן.

מצד שני, יש גם לזכור שככל הפוליסה הפרטית הינה רחבה ומקיפה יותר, כך גם עולים דמי הפרמיה שלה, בעוד שדמי הפרמיות של קופות החולים הינם זולים בהרבה משל חברות הביטוח הפרטיות.

בנוסף, בעוד שמבוטח של חברות הביטוח הפרטיות נדרש לעבור הליך חיתום ולהצהיר על מצבו הרפואי בהווה ובעבר, דבר שיכול להשפיע מאוד על גובה דמי הפרמיות שלו, המבוטחים של קופות החולים פטורים מהליך זה.

הבעיות העיקריות של הפוליסה האחידה

1. תגמולי הביטוח - סכומי תגמולי הביטוח של הפוליסות של קופות החולים הינם אחידים ומשולמים בהיקף של עד 10,000 ₪, בהתאם לגיל ההצטרפות של חבר הקופה לפוליסה ובהתאם למקום שהייתו, בביתו או במוסד סיעודי.

לעומת זאת, תגמולי הביטוח של הפוליסות של חברות הביטוח אינם אחידים, אלא משתנים מפוליסה לפוליסה ואף יכולים להגיע לעד עשרות אלפי שקלים.

2.  משך תקופת הכיסוי - משך תקופת הכיסוי של הפוליסות של קופות החולים הינו אחיד ול-5 שנים בלבד.

לעומת זאת, משך תקופת הכיסוי של הפוליסות של חברות הביטוח הינו מגוון בהרבה ונע בדרך כלל בין 3 שנים, 5 שנים ואף לכל החיים.

3. תקופת המתנה - תקופת ההמתנה של הפוליסות של קופות החולים הינה 60 ימים. כלומר, תגמולי הביטוח ישולמו למבוטח רק לאחר 60 ימים מהמועד בו הוא הפך לסיעודי.

לעומת זאת, משך תקופת ההמתנה של הפוליסות של חברות הביטוח הינו מגוון וגם יכול להיות קצר יותר, הואיל והוא בדרך כלל נע בין 30, 45 או 60 יום.

4. שינוי תנאי הפוליסה - תנאי הפוליסות של קופות החולים יכולים להתחדש מידי תקופה, כך שלא ניתן לדעת מה יהיו תנאיה לאחר החידוש, לרבות מה יהיה גובה דמי הפרמיה.

זאת, בניגוד לפוליסה של חברות הביטוח, שהינה חוזה מחייב לכל חיי המבוטח ועל לא ניתן לשנות את תנאיה.

5. אופציה להרחבות - הפוליסות של חברות הביטוח הפרטיות כוללות אופציה להרחבות, בעוד הפוליסות של קופות החולים אינן כוללות אפשרות כזו.