תקנות הפיקוח של הביטוח הסיעודי על מצב רפואי קודם
תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004 הינן תקנות שהותקנו בינואר 2004 על ידי שר האוצר ואשר נועדו להחיל הוראות מסוימות על תנאי פוליסות ביטוח מסוימות, לרבות פוליסת ביטוח סיעודי, בכל הקשור לחריג של מצב רפואי קודם. זאת על מנת למנוע מחברות הביטוח מלהשתמש בחריג זה באופן שאינו מוצדק.
ככלל, החריג של מצב רפואי קודם קובע שחברת הביטוח תהיה פטורה מתשלומי תגמולי ביטוח למבוטח בשל מקרה ביטוח שאירע בשל מצב רפואי קודם שהיה למבוטח במשך תקופה מסוימת לפני שהוא רכש את פוליסת הביטוח.
בעת רכישת פוליסת ביטוח סיעודי, על המבוטח למלא הצהרת בריאות, במסגרתה הוא נדרש למלא פרטים אודות מצבו הבריאותי.
כאשר המבוטח מגיש תביעה, חברות הביטוח בודקות מה היה מצבו הרפואי בהתאם להצהרת הבריאות שהוא מסר. בין היתר הן גם בודקות האם ביכולתן לטעון שהמבוטח הפך לסיעודי בשל מצב רפואי קודם שהיה לו עוד לפני שהוא רכש את פוליסת הביטוח הסעודי ועל כן הן פטורות מלשלם לו תגמולי ביטוח.
תקנות הפיקוח בדבר מצב רפואי קודם נועדו, איפוא, למנוע מחברות הביטוח מלטעון טענה זו בנסיבות בלתי מוצדקות וזאת כפי שיפורט להלן.
הגבלת תקופת החריג של מצב רפואי קודם
תקנה 2 לתקנות מגבילה את תקופת החריג בדבר מצב רפואי קודם בהתאם לגיל בו רכש המבוטח את פוליסת הביטוח הסיעודי.
אם המבוטח רכש את הביטוח לפני הגיעו לגיל 65, חברות הביטוח רשאיות לסרב לשלם לו תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך שנה בלבד מלפני יום רכישת הביטוח.
אם המבוטח רכש את הביטוח לאחר הגיעו לגיל 65, חברות הביטוח רשאיות לסרב לשלם לו תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם שהיה בתוך חצי שנה בלבד מלפני יום רכישת הביטוח.
עם זאת, תקנה 3 לתקנות קובעת כי למרות האמור בתקנה 2, סייג לחבות המבטח או להיקף הכיסוי בשל מצב רפואי מסוים שפורט בדף פרטי הביטוח לגבי מבוטח מסוים, יהיה תקף לתקופה שצוינה בדף פרטי הביטוח לצד אותו מצב רפואי.
בנוסף, תקנה 6 לתקנות קובעת כי תוקפו של חריג בשל מצב רפואי קודם לא יוארך או יחודש בעת החלפת חוזה הביטוח בחוזה ביטוח דומה בכל אחד מהמקרים המפורטים להלן, אלא אם כן נקבע תוקפו של הסייג בשל מצב רפואי מסוים כאמור בתקנה 3 לכל תקופת הכיסוי הביטוחי:
1. בחוזה ביטוח שנעשה ליחיד, בעת החלפת החוזה אצל אותו מבטח.
2. בחוזה ביטוח שנעשה לקבוצת מבוטחים, בעת החלפת החוזה אצל אותו מבטח או אצל מבטח אחר.
עם זאת, האמור לעיל לא יחול לגבי כיסוי ביטוחי שהוסף או לגבי הרחבה של כיסוי ביטוחי, שנעשו בעת החלפת חוזה הביטוח כאמור לעיל.
תקנה 5 לתקנות קובעת שבמידה וחברת הביטוח קיבלה פטור מתשלום דמי ביטוח בהתאם להוראות תקנה 2 לתקנות וחוזה הביטוח בינה למבוטח התבטל וכן במידה שחברת ביטוח סבירה לא הייתה מתקשרת באותו חוזה ביטוח, אף בדמי ביטוח גבוהים יותר, אילו ידעה במועד כריתת חוזה הביטוח את מצבו הרפואי הקודם של המבוטח, תחזיר חברת הביטוח למבוטח את דמי הביטוח שהוא שילם עבור פרק הזמן שחלף עד לביטול חוזה הביטוח.
זאת בניכוי החלק היחסי של דמי הביטוח בעבור כיסוי ביטוחי שבשלו שולמו למבוטח תגמולי ביטוח, ובתוספת הפרשי הצמדה.
הגבלת חריג של מצב רפואי קודם מסויים שלא סוייג בפוליסה
תקנה 4 לתקנות מגבילה את תוקפו של חריג בדבר מצב רפואי קודם, גם במידה והמבוטח הודיע לחברת הביטוח על מצב בריאותו הקודם והחברה לא סייגה במפורש במסגרת הפוליסה את המצב הרפואי המסוים הנזכר בהודעת המבוטח.
במידה וחברת הביטוח עושה בעיות ו/או אם תביעת הביטוח שהגשת נדחתה בשל טענה למצב רפואי קודם ויש לך חשד שמדובר בדחייה שאינה מוצדקת, כדאי מאוד להתייעץ עם מומחה ביטוח סיעודי כדי לבדוק את המצב ולברר האמנם ניתן לערער על ההחלטה.